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Implants ptérygoidiens #2

Nous avions vu dans le post précédent que l’utilisation des implants ptérygoïdiens était une option de traitement permettant d’éviter les greffes de sinus chez le grand résorbé maxillaire. Le service rendu au patient est énorme car toutes les séances pénibles de greffes osseuses sont ainsi éliminées, ainsi que la morbidité associée. Toutefois, les compétences chirurgicales requises pour ce type d’intervention sont très élevées.

Fig1 : Guide chirurgical à appui osseux : canons de guidage des implants ptérygoïdiens (flèche jaune) et canons de guidage pour les vis de fixation (flèche orange)
Fig1 : Guide chirurgical à appui osseux : canons de guidage des implants ptérygoïdiens (flèche jaune) et canons de guidage pour les vis de fixation (flèche orange)

L’utilisation d’un guide chirurgical à appui osseux est fortement conseillée pour la mise en place des implants ptérygoïdiens (figure 1). L’importance de la chirurgie guidée pour la mise en place de ces implants est retrouvée dans un certain nombre d’études. Une étude portant sur 1608 implants ptérygoïdiens inclus dans des réhabilitations complètes maxillaires conclue que l’utilisation de la chirurgie guidée pour le placement des ces implants est une option recommandée (1.Balshi et al). La précision de la chirurgie guidée va permettre de conserver une marge de sécurité entre l’implant et l’artère palatine descendante (Animation). La lésion de cet artère lors du forage peut entrainer une hémorragie importante avec un risque vital.

Les intérêts des implants ptérygoïdiens en particulier chez le grand résorbé maxillaire sont d’augmenter le support postérieur en donnant un appui au niveau de la tubérosité du maxillaire (figures 2 et 3) et de permettre la restauration complète de l’arcade maxillaire (jusqu’aux deuxièmes molaires) sans l’utilisation de cantilevers distaux.


Les implants ptérygoidiens étant utilisés essentiellement dans le cadre de réhabilitations implanto-portées transvissées, comment corriger l’angulation de ces implants (qui peuvent être très inclinés) afin que l’engagement de la prothèse qui sera réalisée puisse se faire correctement (passivement)?

Bibliographie :
1. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Slauch RW, Balshi SF. A retrospective comparison of implants in the pterygomaxillary region: implant placement with two-stage, single-stage, and guided surgery protocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:184-189.

Commentaires

pluton

il suffit d’utiliser des piliers multiunit angulés qui existent généralement en 2 versions, 15 et 30°, mais dans ce cas, il vaut mieux avoir un guide chir qui permette de contrôler et optimiser la position de l’indexation de l’implant (chose impossible avec le guide plastique stéréolytique montré…)

Bonsoir pluton
Oui, tout à fait. Ces piliers angulés vont permettre de rattraper ces inclinaisons d’implants.
Chez Biomet-3I, ces piliers se nomment Low-Profil (clone du Multiunit de chez Nobel Biocare). Ils existent aussi en deux angulations.
Ils sont munis d’une tige qui est vissée dans le pas de vis se trouvant au milieu du pilier conique (elle permet la préhension du pilier conique pour faciliter son placement dans l’implant et donne aussi l’orientation du pilier conique pour faciliter le travail du chirurgien lorsqu’il place tous les piliers coniques et doit les paralléliser au maximum les uns aux autres dans les grandes reconstructions implantaires notamment).

Votre remarque sur le guide chirurgical permettant d’optimiser la position de l’implant semble être intéressante. Pouvez-vous nous indiquer le fabricant et les références de ce guide?

J’ai une autre question à vous poser: est-ce que ce guide est à appui entièrement osseux et possède des canons intégrés pour le fixer à l’os avec des vis (indispensable pour obtenir l’immobilité du guide et donc la sécurité optimale pour le placement des implants ptérygoidiens)?

Merci pour vos remarques

Bonne soirée
CH Sénéchaut

pluton

bonsoir,
le guide que j’utilise est le même que celui de rené
c’est celui de Positdental
ce guide peut être à appui muqueux (jamais utilisé), dentaires ou osseux (ce que je privilégie, pour la précision)
on le fixe avec des vis d’ostéosynthèses dans des « canons’ prévus pour, et les appuis osseux sont non sur la totalité du guide, mais positionnés sur des reliefs anatomiques fiables
le guide permet de ne faire qu’un mini-lambeau ce qui permet d’avoir des suites opératoires bien plus confortables
les fenêtres des tubes guides ont plusieurs fonctions:
– permettre une vision du site opératoire
– permettre une bonne irrigation
– permettre une insertion latérale des forets
– et ils sont orientés de sorte que l’on indexe le méplat de l’hexagone de l’implant dans le même plan

le guide est métallique, donc stérilisable, contrairement aux guides systhériques qui sont thermosensibles et donc seulement désinfectables

le très gros plus: la prothèse « provisoire » est conçue avant la chirurgie, avec armature métallique, cette prothèse se comportera de plus comme un fixateur externe en chirurgie orthopédique

voici une photo d’un cas que je vais très bientôt réaliser

pluton

photo d’un autre cas qui a quelques mois…
guide en place juste après avoir posé les implants

pluton

cicatrisation à 3 mois…

j’ai mis plus haut « provisoire »…peut-on encore parler ici de prothèse provisoire?
pour moi, c’est la prothèse d’usage qui ne sera remplacée que lorsque nécessaire…
la précision est telle qu’ici on est sur un prothèse « scellée »…mais sans une goutte de ciment de scellement (principe du « cône morse »)
je vous laisse juger de la difficulté de parfaitement paralléliser dans une telle chirurgie en EII MCI avec les implants postérieurs vissés dans les septums inter-radiculaires 12 implants avec une marge de tolérance d’axe de moins de 3° (puisque les piliers sont préparés selon le principe du cône morse) sur l’ensemble (les 12 implants donc)

attention: on flirt ici avec les limites d’une chirurgie guidée…pour aller plus loin il faudrait peut être une solution robotisée…

pluton

le coût…voilà qui me semble un peu désuet par rapport à:
– la sécurité du protocole
– la certitude d’avoir un patient qui repart avec sa prothèse
– le concepteur qui se déplace au cabinet pour l’assistance opératoire, les conseils et les finitions de la prothèse…

mais bon puis que vous souhaitez avoir une idée (encore que, cela dépend du nombre d’implants prévus) il faut compter entre 3000 et 5000€ tout compris, de la planification, en passant par le guide et la prothèse…

c’est certainement plus cher…mais je n’ai jamais vu ni trouvé d’équivalent sur le marché

toto

Superbe chirurgie guidée, même si je reste rêveur sur la vascularisation autour de ces 12 implants, donc sur leur nécessité. En tout cas, on se demande vraiment si un robot pourrait faire mieux.
Je souhaitais vous signaler, comme alternative aux piliers multi-unit coniques, la « connexion à plat » mise au point par Gérard SCORTECCI pour ses implants Victory* et disponible aussi dans une autre marque, Anthogyr je crois, qui permet des rattrapages d’axes très importants ; la passivité de l’armature est assurée par les bagues de collage.

pluton

çà reste de la prothèse transvissée, avec puits de vissage et non de la prothèse scellée (mais sans ciment de scellement comme montré ici…)
les émergences prothétiques sont larges ce qui peut compliquer la réalisation prothétique…
et l’esthétique n’est pas la même, aucune fausse gencive ici, on peut recréer les papilles ce qui est loin d’être le cas pour la transvissée

Effectivement vous avez remarquablement récréé les papilles.
On se pose toujours la question de la réintervention (problème sur un implant, fracture de céramique) dans ce type de reconstruction scellée.
Pouvez-vous nous faire profiter de votre expérience à ce sujet?

Bonne soirée

pluton

là où je vais peut être vous étonner…c’est que le bridge n’est pas en céramique
c’est du composite…mais stratifié comme une céramique
une fracture se répare donc facilement, au fauteuil avec du simple composite
si un implant pose un problème, deux solutions:
s’il n’est pas « stratégique » on dépose le bridge simplement à l’arrache couronne (pas besoin d’être une brute…çà se fait très facilement) on peut reboucher la zone du coping et donc on se retrouve avec un inter supplémentaire, c’est tout, et on repose le bridge
s’il est stratégique, rien n’empêche de déposer l’implant, passer un coup de foret et de reposer directement un nouvel implant que l’on peut relier au bridge avec le coping après l’avoir récupéré et donc re-scellé dans l’armature ou reconnecté simplement avec la résine (l’armature métallique est suffisamment rigide pour que l’on puisse se permettre cette fantaisie…

vous voyez, c’est donc en fait bien plus simple que de tout dévisser, tout renvoyer au labo et tout revisser ensuite
la seule chose, c’est que ce type d’intervention nécessite quand même une certaine « finesse » du chirurgien, c’est subtile et délicat, çà nécessite une très bonne maîtrise de son système implantaire et une parfaite compréhension du protocole

mais quel plaisir de voir repartir ses patients avec le sourire…et avec leurs dents! et ce en quelques heures
le cas avec les 12 implants: 5h au total
le cas avec 6 implants dont j’ai montré le guide chirurgical a été traité aujourd’hui en un peu plus de 3h (10h, à 13h15)

pour toto: les 12 implants n’étaient peut être pas nécessaires, 8 étaient un minimum, mais l’os était extrêmement peu dense même si les crêtes étaient très larges, 10 implants permettaient de jouer la sécurité, mais vu qu’il y avait la place pour 12…j’ai joué « ceinture et bretelle » (mais rien facturé de plus à la patiente)
la vascularisation n’est pas un problème, des implants de 3.7mm dans 8 à 12mm d’épaisseur d’os, il y a de la marge, et si problème il y avait, je n’aurais jamais eu les papilles ni la cicatrisation au col de tous les implants comme vous pouvez le voir sur la pano de contrôle à 3 mois

bonne soirée

zazou

Bonjour Pluton,

Quels implants avez vous utilisé? Legacy 3 ou 4 ou interactive?
Dans quels cas préférez vous utiliser l’interactive?

Merci

pluton

bonjour zazou,
pour ce cas se sont des interactive qui sont des implants particulièrement performants en EII du fait de leur design externe qui leur permet d’avoir une très bonne accroche et stabilité primaire
je les privilégie si je peux, comme ici, avoir les implants droits et bien parallèles
si non, s’il faut que je fasse une prothèse transvissée avec des implants angulés, j’utilise un implant avec une connexion « classique » moins fine à gérer qu’une connexion conique, donc des legacy 3 ou 2 (les mêmes que les 4, seul change le porte implant)

zazou

Merci pour pour votre réponse concernant la partie chirurgicale.
J’ai une autre question si vous le permettez en rapport avec la réalisation de la prothèse en composite stratifié sur une armature métallique, c’est la première fois que j’entends parlé d’une telle chose mais intellectuellement le concept est séduisant. Puisque vous m’avez l’air fin connaisseur, avez vous testé des matériaux type Peekton de chez cendre et métaux pour vos prothèse supra implantaire? si oui j’aimerai avoir un retour d’expérience avant de tester moi meme… http://www.cmsa.ch/fr/Dental/Produits-et-Services/Pekkton

Dernière question: dans le cas de 2 bridges complets sur implants, quels matériaux choisissez vous pour la prothèse (céramique haut et bas avec fractures de ceram aléatoirement réparties à prévoir ou bien céramique au maxillaire et résine a la mandibule sachant que le patient est prévenu que tous les 8-12ans on refera le bas mais au moins une des arcades reste intacte) Peut être avez vous trouvé la solution a cet éternel problème (avec du composite stratifié sur armature métallique ou une autre méthode plus conventionnelle)…?

Merci

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