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Mise en charge immédiate du secteur antérieur de la mandibule #2

Nous allons voir dans ce deuxième post, la phase chirurgicale et prothétique d’un traitement implantaire au niveau d’un bloc incisif mandibulaire condamné chez un patient d’une cinquantaine d’années avec extractions de 31-41-32-42 et mise en charge immédiate dans la même séance. La mise en charge immédiate en secteur antérieur de la mandibule doit être pratiquée avec précaution (cf post 1).

Vu l’importance de la lésion (figures 1, 2, 3 et 4) et le type de traitement proposé, il est important de prévenir le patient que le résultat final aboutira à des dents prothétiques plus longues par rapport aux dents qu’il a actuellement. C’est un message important à faire passer et à mettre par écrit dans le consentement éclairé.

Il est aussi important d’avoir exposé les autres possibilités de traitement au patient, notamment:
LA ROG pour une augmentation verticale de la crête à l’aide de membranes TR-PTFE, clous de fixation et biomatériaux sous forme particulaires (Urban I, 2014).

La greffe d’un bloc osseux autogène fixé avec des vis et pose d’une membrane protectrice pour une augmentation verticale de la crête (Chiapasco M, 2007).

La technique de coffrage introduite par Fouad Khoury par plaques d’os cortical rempli d’os particulaire afin de réaliser aussi une augmentation osseuse verticale (Jensen OT, 2006).

Le but de ces trois techniques en zone antérieure de la mandibule est d’obtenir un rehaussement de la crête alvéolaire afin de placer le col des implants dans une situation plus haute et donc d’obtenir des dents de dimensions plus conformes à la situation initiale. Cependant ces trois techniques sont extrêmement délicates à réaliser avec de multiples chirurgies.
Le fait que le patient ne découvrait pas ses incisives mandibulaires lors du sourire et le recours à une unique intervention chirurgicale ont orienté le traitement vers la mise en charge immédiate sans greffe osseuse d’augmentation verticale.

L’intervention est la suivante :
Un lambeau de pleine épaisseur est élevé de canine à canine (figure 5). Les 4 incisives sont extraites et l’exérèse de la lésion est réalisée. Le choix d’extraire les 4 incisives a été pris pour des raisons esthétiques (le patient voulait 4 dents alignées et de mêmes dimensions), anatomiques (la pose de deux implants de petit diamètre était possible uniquement avec la place libérée par les 4 incisives extraites (dents étroites et se chevauchant)), mais aussi infectieuses en raison de l’extension du kyste (disparition complète de l’os au niveau de 41 et de 31, 32 de mobilité 4 et 42 de mobilité 3).
Un guide chirurgical dento-porté, en résine transparente, est fabriqué de la façon suivante: à partir du modèle en plâtre initial, le prothésiste rase les incisives et réalise un wax-up afin d’élaborer le guide qui se calera sur les faces occlusales des dents voisines grâce à des ailettes. Le guide est non contraignant (figure 6). Il n’a pas pour fonction de permettre une pose d’implants en chirurgie guidée mais pour fournir une aide au chirurgien afin de lui permettre d’avoir à l’esprit le projet prothétique lors de la chirurgie. Le chirurgien va donc pouvoir placer deux implants en 32-42 dans une position et un axe idéal conformément au projet prothétique. Un blocage primaire supérieur à 40 newton/cm est obtenu pour les deux implants, ce qui autorise la mise en œuvre de la mise en charge immédiate.
Deux piliers coniques droit de hauteur 4 mm sont connectés aux implants, puis deux tubes en matériau polymère sont vissés par-dessus (figure 7). Le bridge provisoire (réplique du guide chirurgicale) est placé en bouche dans sa bonne position grâce à des ailettes se calant sur les faces occlusales des dents voisines (figures 8 et 9). Il faut bien s’assurer de disposer de l’espace nécessaire (au moins 1 mm) entre la partie interne du bridge et les tubes. De la résine chémopolymérisable est injectée au niveau de cet espace (figure 10). Une fois la prise terminée, le bridge est retiré de la bouche après avoir dévissé les vis des tubes (figures 11 et 12). Il est donné au prothésiste pour la finition (figures 13 et 14). Le bridge peut être placé en bouche le lendemain (figure 15). Trois mois après la pose, la phase définitive du traitement peut être réalisée (figures 16 et 17). Le bridge est vissé en bouche (figure 18). La ligne de sourire masquant la moitié des dents antérieures mandibulaires, le résultat esthétique malgré des dents longues est acceptable (figure 19).

  • Utilisez-vous des guides chirurgicaux lors de vos poses d’implants ?
  • Si oui, quels types de guides : contraignant ou non contraignant ?

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