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Gestion de l’alvéole post-extractionnelle à visée implantaire : le secteur antérieur #1

La gestion de l’alvéole post-extractionnelle à visée implantaire est un acte fondamental dans nos traitements implantaires. Une technique appropriée, maitrisée et reproductible doit être mise en place afin de préserver au mieux l’alvéole post-extractionnelle. Ceci permettra la réalisation d’une prothèse implanto-portée fonctionnelle et esthétique.

Immédiatement après une extraction dentaire, on peut observer lors de la cicatrisation, une cascade de phénomènes biologiques au niveau de l’alvéole déshabitée aboutissant à des modifications anatomiques locales. Ces processus ont été parfaitement décrits par Huebsch et col en 1952. Puis, Amler en 1969 a décrit 5 stades pour caractériser la cicatrisation de l’alvéole. En 2003, Cardaropoli et col ont observé et décrit très précisément en sacrifiant des animaux, les phénomènes qui se succèdent au niveau de l’alvéole après une extraction dentaire entre le jour de l’extraction et J +180.
D’autres études ont parfaitement démontré que la perte de volume dans le sens horizontal et vertical de la crête alvéolaire post-extractionnelle était un phénomène inéluctable et irréversible (Schropp et col en 2003, Misawa et col en 2015).
Etude de Schropp et col en 2003 : les auteurs ont étudié sur une période de 12 mois les modifications intervenant au niveau d’alvéoles fraichement déshabitées chez 46 patients (46 dents). Les mesures ont été réalisées sur des radios retro-alvéolaires et sur des modèles en plâtre jusqu’à 12 mois après les extractions. Les résultats ont montré une réduction de 50% de la largeur de l’os vestibulo-lingual à 12 mois dont les 2/3 en vestibulaire.
Etude de Misawa et col en 2015 : les auteurs ont étudié sur une période de un an, les modifications intervenant au niveau de l’alvéole post-extractionnelle chez 69 patients grâce à des mesures effectuées sur des CBCT scans. Les résultats ont montré une perte significative du tissu osseux au niveau de l’alvéole (en hauteur : perte de 2 mm, en largeur au niveau du 1/3 marginal : perte de 5,3mm, en largeur au niveau du 1/3 moyen : perte de 4,1mm, en largeur au niveau du 1/3 apical : perte de 3,3mm).

Lorsque des défauts interviennent au niveau de l’alvéole suite à une extraction dentaire en zone antérieure, ceux-ci peuvent devenir très problématiques et rendre compliquée la réalisation d’une prothèse implanto-portée « esthétique ». Des mesures d’augmentations des tissus mous et durs devront être alors envisagées, non sans coût additionnel et morbidité associée pour le patient. Il est donc primordial d’anticiper la dégradation de l’alvéole imputable à la cicatrisation en mettant en place des stratégies cliniques fondées sur la preuve scientifique.
Avila-Ortiz et col en 2014 ont réalisé une revue de la littérature pour déterminer si le comblement de l’alvéole immédiatement après l’extraction à l’aide d’un biomatériau avait un effet préventif sur la perte de volume de l’alvéole consécutif à la cicatrisation comparé à une extraction sans comblement. Les résultats obtenus ont montré que le comblement de l’alvéole immédiatement après l’extraction jouait un rôle significatif dans la limitation de la réduction du volume de l’alvéole après cicatrisation comparé à une extraction sans comblement. Il a été mesuré au niveau de la largeur vestibulo-linguale une différence de 1,89 mm, au niveau de la hauteur de la table osseuse vestibulaire une différence de 2,07 mm, au niveau de la hauteur de la table osseuse linguale une différence de 1,18 mm, au niveau de la hauteur en mésial une différence de 0,48 mm et au niveau de la hauteur en distal une différence de 0,24 mm.
Willenbacher et col en 2015 ont publié une revue de la littérature dans le but d’analyser les effets horizontaux, verticaux et histologiques de la technique de préservation de l’alvéole à l’aide d’un biomatériau et de les comparer avec ceux de la technique d’extraction simple sans comblement. Les résultats ont permis d’aboutir à la conclusion suivante : la technique de préservation de l’alvéole permet d’obtenir après cicatrisation comparée à une extraction simple, un gain osseux dans le sens vestibulo-lingual de 1,31 mm à 1,54 mm, dans le sens de la hauteur de 0,91 mm à 1,12mm. Pour ce qui est du pourcentage d’os vital obtenu, aucune conclusion n’a pu être tirée. Les implants posés dans les alvéoles préservées ont pu être insérés dans la position déterminée sans greffes osseuses associées dans 90,1% alors que pour les alvéoles non préservées le pourcentage tombe à 79,2%.
Des études se sont intéressées spécifiquement à la zone antérieure et ont aussi constaté l’effet positif de la technique de préservation de l’alvéole. C’est le cas de l’étude de Brandam et col en 2015 qui ont réalisé une revue de la littérature et ont sélectionné au final 11 études dont le but était d’évaluer le rôle et la fiabilité de la technique de préservation de l’alvéole en zone antérieure dans l’optique d’une pose d’implant ultérieure. Les conclusions sont que pour les sites ayant bénéficié d’une technique de préservation de l’alvéole, la contraction cicatricielle de l’alvéole est moins importante que pour les sites non greffés. L’auteur insiste cependant sur le fait qu’une comparaison directe entre les études était difficile en raison de la différence entre les techniques utilisées, les matériaux de greffes utilisés et les temps de cicatrisation observés.

A partir de deux cas cliniques, il sera détaillé une technique de préservation de l’alvéole à visée implantaire au niveau du secteur antérieur.

Pour le premier cas, il s’agit d’une incisive centrale (11) fracturée et infectée avec la présence d’un kyste apical (figures 1 à 3). Une procédure de préservation de l’alvéole est planifiée.

Pour le deuxième cas, il s’agit d’une incisive centrale (11) compromise à cause d’une résorption interne et d’une incisive latérale (12) avec un support osseux très affaibli (figures 4 à 7). Une procédure de préservation de la crête est planifiée.

Quelle technique envisageriez-vous dans ces deux cas afin de préserver l’alvéole en vue d’un traitement implantaire ?

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