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Gestion de l’alvéole post-extractionnelle à visée implantaire: le secteur postérieur #1

C’est une patiente âgée de 30 ans, en bonne santé générale, présentant une 26 avec une fracture radiculaire et la présence d’une fistule en vestibulaire avec des épisodes infectieux récurrents. 25 est traitée et couronnée et 27 saine.
Le scanner réalisé montre 2 kystes au niveau des racines MV et DV de 26 (figure 1). Sur la coupe coronale du scanner passant par la racine MV, on observe la rupture de la corticale vestibulaire ainsi qu’une déhiscence du plancher sinusien (figure 2). Sur la coupe coronale du scanner passant par la racine DV, une importante lésion est aussi présente (figure 3).
Le remplacement à l’aide d’une couronne implanto-portée sur 26 est retenu.

Pour réaliser une prothèse implanto-portée en zone postérieure qui soit fonctionnelle et pérenne, il est primordial d’atteindre les objectifs suivants :

  • conserver le capital osseux pour que l’implant sorte dans l’axe idéal avec la future prothèse,
  • conserver le capital osseux pour respecter 2 mm d’os en vestibulaire de l’implant,
  • conserver le capital osseux pour obtenir un contour gingival convexe,
  • conserver de la gencive attachée en vestibulaire.

Pour atteindre ces objectifs, une parfaite gestion de l’alvéole post-extractionnelle est indispensable dans un premier temps. La pose de l’implant interviendra ultérieurement. Une mauvaise gestion de l’alvéole immédiatement après l’extraction compromettrait le traitement implantaire. Schropp et col en 2003 ont suivi cliniquement et radiologiquement la cicatrisation de 46 sites d’extractions molaires sur 12 mois. Les dents étaient toutes condamnées, les extractions réalisées de façon atraumatique et aucune prothèse provisoire amovible n’a été réalisée. Il a été observé une réduction de l’ordre de 50% de la largeur V-L à un an. Un protocole rigoureux et reproductible doit être envisagé dès le stade de l’extraction pour préserver l’alvéole en vue d’un traitement implantaire.
Au niveau de la littérature, on retrouve différentes études sur la gestion de l’alvéole post-extractionnelle dont cette étude histologique montrant un très bon pourcentage de minéralisation à 4 mois d’un comblement d’alvéole après extraction.

Le protocole suivant est proposé :
L’extraction de la dent est réalisée avec un maximum de précaution. Le premier point fondamental à ce niveau est de retirer les racines sans effondrer la paroi osseuse vestibulaire fine et fragilisée. Le deuxième point fondamental est la suppression de la totalité du kyste adhérent à l’os. Sur les figures 3 et 4, l’architecture osseuse a été parfaitement conservée et le site parfaitement assaini. Un comblement osseux et le placement d’une membrane par dessus l’alvéole sont ensuite effectués.

Quel type de matériau de comblement utiliseriez-vous pour combler l’alvéole ?
Quel type de membrane pour ce type d’indication ?

Commentaires

skim

Bonjour Charles-Henry, tu indique le comblement alvéolaire, je pense qu’il faut s’assurer qu’il n’existe pas de CBS, chose que tu as fait certainement, afin de ne pas risquer des expulsions du produit de comblement dans le sinus.
Pour ce qui est du comblement, je choisirai pour ma part l’os de banque en granules (0.5 mm) et une membrane de collagène. Le produit de comblement ne sera déposé et non condensé.
As-tu prévu une médication antiinfectieuse, je suppose que oui.

perio

Bonjour,
Merci pour ce cas qui est un très bon sujet de discussion. Les attitudes clinique dans les réponses proposées devraient être très variées tant il n’y a pas de consensus dans la littérature scientifique !
Pour ma part, je n’utiliserais aucun matériau, en dehors, éventuellement, d’éponges collagènes pour avoir un caillot stable immédiatement.
Je n’aurais pas eu tendance à faire de lambeau vestibulaire.

Charles-Henry SENECHAUT

Bonsoir skim,
L’examen scanner pré-op réalisé me renseignait déjà à l’avance sur le fait que j’allais me retrouver avec une rupture du plancher du sinus lors de l’extraction. Je parle bien de rupture du plancher et non de CBS (CBS = fistule entre la bouche et le sinus après cicatrisation).
C’est ce qui est donc arrivé au niveau de la racine MV et non de la racine DV lors de l’extraction. En observant bien sur le scanner, le plancher au niveau de DV est un peu plus visible qu’au niveau de MV. Lors de l’exérèse du kyste, j’ai donc réussi à conserver l’intégrité du plancher pour DV. Pour MV, le plancher était déjà interrompu avant donc lors du curetage, je me suis retrouvé directement dans le sinus avec destruction de la membrane de Schneider.
Comme tu vas le voir dans les prochains spots, ceci n’est pas pour moi une contre-indication au comblement. Comme tu le dis parfaitement, le matériau doit être introduit et non condensé, et par apports successifs. Une autre précaution que je prends, est de l’irriguer avec le sérum du L-PRF afin d’obtenir un agglomérat de matériau compact avec des particules osseuses qui ne se détachent pas. Et enfin, le plus fondamental est de bien dire au patient de ne pas se moucher, ni d’éternuer fort (expulsion du matériau vers la bouche) ou « avaler » par le nez ( expulsion vers le sinus).

Os de banque en granules: idem pour moi. Je l’utilise aussi systématiquement.

Membranes de collagène: pour des comblements d’alvéoles, j’évite les membranes. Je préfère utiliser le L-PRF à cheval sur la crête, surtout lorsque je suis confronté à un manque de gencive ( ce qui est le cas ici lors de l’extraction). Bien sûr, cela est différent lorsque la paroi vestibulaire est effondrée et auquel cas une membrane rigide permet de contenir le matériau.

Antibiothérapie la veille et pour une semaine. Mais pour moi, ce qui est très important est l’élimination complète du kyste. NE RIEN LAISSER

Bonne soirée

Charles-Henry SENECHAUT

Bonsoir pério.

Effectivement, la gestion de l’alvéole post-extractionnelle peut être menée de différentes façons (et la littérature nous le prouve aussi).
Pour moi, au final, ce qui est important est de conserver l’enveloppe osseuse quasi ad-integrum afin de placer ultérieurement l’implant dans une position optimale, de conserver 2 mm d’os en vestibulaire, de ne pas perdre d’os dans le sens vertical…
Dans les cas à risque comme celui-ci, je préfère combler les alvéoles. Le risque de perdre l’os peut m’amener dans une situation très compliquée avec des greffes osseuses plus complexes à réaliser si un traitement implantaire est souhaité.
J’ai du réaliser dans ce cas un lambeau pour avoir de la visibilité afin de contrôler que tout le tissu kystique ai bien été éliminé (notamment au niveau de la fistule) et aussi pour éviter de fracturer la paroi vestibulaire fragile et si importante pour la suite du comblement (boite).

Bonne soirée à vous.

toniodaft

Bonjour,

J’ai quelques questions de novice.
Dans le cas d’une dent infectée, ne vaut il pas mieux attendre 3/4semaines après l’extraction pour le comblement? La gencive aura eu le temps de cicatriser et on pourra ainsi refermer l’alvéole comblée de façon étanche?
-quelle différence entre le bio-oss en fines particules et le bio-oss collagène en bloc. Pourquoi utiliser plutôt l’un que l’autre?
Et enfin, il y a t’il un vrai bénéfice à utiliser des membranes de PRF plutôt qu’une membrane type bio-gide ?
Faut-il d’ailleurs systématiquement protéger le comblement osseux de la gencive par une membrane?

Merci beaucoup.

Charles-Henry SENECHAUT

Bonsoir toniodaft,
Merci pour vos très bonnes questions.

Pour votre première question, ma réponse est la suivante: il est bien sûr exclu d’intervenir sur une dent infectée avec abcès aigu. L’intervention est programmée lorsque l’infection est maitrisée ( antibiothérapie, drainage si nécessaire). A partir de là, la lésion (kyste ou granulome) ne présente plus un problème pour le comblement. Le point fondamental ensuite est l’élimination à 100% de la lésion. Cela peut être très chronophage et il est important d’avoir des curettes extrêmement bien aiguisées pour ne rien oublier.
Pour être honnête avec vous, pour des comblements d’alvéoles ( même pour des dents sinusiennes), je n’ai jamais comblé à distance de l’extraction.
Et sur le cas présenté ici, je ne voudrais pas prendre le risque de perdre la table osseuse vestibulaire très fine et partiellement détruite, qui offre encore un bon maintien du matériau mais peut être pas un ou deux mois plus tard. Et aussi j’essaye au maximum de réduire le nombre de séances chirurgicales anxiogènes et douloureuses (parfois,en post-op) pour le patient.

– Je n’utilise pas les xénogreffes mais je peux faire un parallèle avec les allogreffes et autogreffes que j’utilise. Dans les comblements d’alvéoles, j’utilise les allogreffes en particules pour pouvoir les insérer et remplir toute l’alvéole. Pour les augmentations horizontales ou verticales, j’utilise des blocs osseux autogènes (ramus, pariétal, crête iliaque) que j’ostéosynthèse sur le site receveur. On est dans de véritables reconstructions osseuses et non plus dans le cas d’une « boite » à remplir.

– Pour moi le L-PRF est idéal pour les comblements d’alvéoles (très fin mais relativement résistant, très aisé à placer à cheval sur la crête, quasiment gratuit, pouvant être recouvert par la gencive (technique avec lambeau tracté coronairement) ou non recouvert par la gencive (technique avec lambeau non tracté). J’utilise plutôt les membranes résorbables dans les cas de ROG conjointement à la pose d’implants avec des spires exposés par exemple (posts en préparation), mais alors je m’assure que la membrane soit parfaitement recouverte par la gencive.

– Pour votre dernière question, effectivement si vous réalisez un comblement d’alvéole sur un site présentant une gencive recouvrant la crête et des parois osseuses intactes, la membrane ne devrait pas servir à grand chose. Maintenant sur le cas présenté, je ne prendrais pas le risque.

Bonne soirée

perio

Bonsoir,

Merci pour cette discussion active.
Quelles instructions donner au patient lors de l’utilisation de matériaux alloplastiques (os de banque): Devons nous prévenir qu’en vertu du principe de précaution, un patient qui reçoit une allogreffe osseuse ne pourra plus donner son sang ?
Utiliser du PRF seul dans l’alvéole a-t-il un intérêt selon vous ?

Charles-Henry SENECHAUT

Bonsoir,
J’étais hier lors de l’ADF à la conférence présidée par Thierry Degorce sur les greffes osseuses à l’aide de blocs allogéniques (os de banque) et tout naturellement en fin de session votre question a été posée.
La loi est très claire la dessus: un patient chez qui une allogreffe a été réalisée ne peut plus ni donner son sang, ni se faire prélever ses organes.
Un consentement éclairé doit être signé avant la greffe. En cas de litige avec un patient, si une allogreffe a été utilisée, la non-information à son patient des éléments ci-dessus constitue une faute et fera certainement perdre au praticien le procès en cas de procédure. C’est donc plus qu’un principe de précaution, c’est une obligation.
Lorsque nous devons réaliser des reconstitutions nécessitant des volumes osseux importants, il est facile d’expliquer au patient l’intérêt qu’il a de choisir des blocs osseux allogéniques plutôt que de l’os extra-oral.

Cela devient plus compliquer pour des petites greffes comme des comblements d’alvéoles ou des petites ROG. Personnellement, dans ces cas je préviens le patient et lui laisse le choix entre une allogreffe et un petit prélèvement osseux (à la tubérosité par ex). D’autres praticiens pourraient utiliser des xénogreffes ou de l’os alloplastique ( que je n’utilise pas). Pour ces derniers matériaux aucune interdiction existe ( pourtant si on pose la question au patient: préférez vous de l’os bovin ou de l’os humain…)

Une petite remarque: les matériaux alloplastiques sont des matériaux synthétiques et non provenant d’une banque d’os. Les matériaux allogéniques ou allogreffes sont issus d’une banque d’os.

Je n’ai jamais utilisé le L-PRF seul dans l’alvéole. Certains praticiens l’utilisent comme cela. Je n’en ai pas l’expérience.

Bonne soirée

cheeckytiki

Bonjour,
cas très intéressant parce que ouvert a une belle discussion. De mon cote je préférerai utiliser une xenogreffe ici, malgres la table osseuse vestibulaire qui est épaisse, et c est une chance, la resorption post op de cette table plus importante en mid-facial qu’en proximal (Chappuis 2013) associée a la fenestration risque d’évoluer vers un défaut osseux en U très très peu favorable a un résultat esthétique satisfaisant (Kan 2007) et l’utilisation d’une greffe osseuse a turn over rapide comme les allogreffes risque de compromettre le maintient de la concavité vestibulaire dans ces conditions, le but de la greffe ici étant bel et bien de maintenir les volumes plus que de favoriser la vitalité, de plus les proportions d’os vital obtenu en modele sinusien avec xeno et allogreffe sont comparables (Froum 2003) et suffisante a une bonne osteointegration. Un flap palatin de tissus conjonctif pédicule est un solution pour obtenir une fermeture primaire nécessaire a ce genre de greffe tout en assurant un bonne vascularisation des tissus mous mobilises et en évitant de remonter sur la crete le bandeau de gencive kératinisée.

Merci pour le cas et vivement la suite 🙂

cheeckytiki

convexite vestibulaire pardon 🙂

Merci encore pour l’experience partagée

Charles-Henry SENECHAUT

Bonsoir,
Technique qui semble intéressante. Avez-vous de l’iconographie pour nous montrer la technique de fermeture à l’aide d’un conjonctif pédiculé palatin pour la fermeture d’un comblement d’alvéole?.

Une étude très intéressante parue dans Journal of dental research en 2014 ( en open-access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4293706/)
Pour résumer: le but de cette revue de la littérature était de déterminer si le comblement d’alvéole immédiatement après l’extraction à l’aide d’un matériau de comblement avait un effet préventif sur la perte de volume de l’alvéole en post-extractionnelle comparé à une extraction sans comblement.
Les résultats: le comblement suivant immédiatement l’extraction joue un rôle (fort) dans la limitation de la réduction physiologique du volume de l’alvéole comparé à une extraction sans comblement.
Pour la largeur vestibulo-lingual: une différence de 1,89 mm
Pour la hauteur en mid-buccal: 2,07 mm
Pour la hauteur en mid-lingual: 1,18 mm

Autre point de l’étude: l’utilisation des xénogreffes et allogreffes ont un effet bénéfique sur la préservation de la hauteur de la corticale vestibulaire (mid-buccal) comparé aux matériaux alloplastiques.

Bonne soirée

cheeckytiki

Bonsoir, j ai en effet un cas iconographie qui fait l’objet de l’écriture d’un case report du fait des conditions initiales particulières.

Pour ce qui est de la gestion de l alveole d extraction je soutiens totalement par contre je pense qu il est intéressant de comparer preservation et augmentation. La ice cream cone technique de Tarnow est développée au depart pour tenter de favoriser la cicatrisation et limiter la resorption osseuse d alvéole de type 2 (Elian 2008) ou il y a uniquement un défaut osseux et pas gingival.
Le problème des revues de littératures actuelles sur ce sujet c est qu elles utilisent des articles qui greffent des types 1 majoritairement ou on a une alvéole sans défauts osseux ou gingival donc soit on greffe et l importance du type de matériaux est réduite et on aura de bon résultats soit si on a tous les paramètres au vert pour un placement immédiat (high crest profile, biotype épais, unite dento-gingival de 3 a 4.5mm, etc) et la mise en place d une provisoire (toute la literature de Kan).
Ce que je veux dire par la c est que la technique initiale n est pas pratique que lorsque elle est indique et pourtant la littérature rapporte ces résultats sous le meme intitule.

Dans l article d’Avila, il est quand meme mentionne que c est une technique qui peut être variable sur ces résultats, mon avis la dessus c’est que c est en rapport avec d une part le biotype osseux ( l’article de Chappuis 2013 est très clair sur ce point) et la forme du défaut osseux. dans le cas que vous présentiez ma crainte était que du fait de la resorption osseuse et de la fenestration on est formation d’un important défaut osseux. Mais comme je l’ai dit la table externe a l’air épaisse et donc de votre cote 🙂

Donc a mon avis meme si j en changerai peut être :D, sur une alevole de type 2 ou 3 il est preferable d’augmenter ce qui a l avantage de toute façon de prévenir le shrinkage postopératoire des greffes mais la question de la fermeture des tissus est posée du coup.

Merci a vous

perio

Bonjour,

Merci pour la référence de la méta-analyse qui est très interessante. Dans notre propos, elle a le petit inconvénient de ne pas illustrer un cas de molaires puisque les RCT incluses sont sans molaires.
Il y a tellement de paramètres que nous n’arriverons pas au bout de la discussion de si tôt je crois ! Je pense qu’il faut également faire une distinction entre les situations à visée implantaire dans lesquelles l’aspect qualitatif de la cicatrisation a autant, si ce n’est plus, d’importance que l’aspect qualitatif. Ceci par rapport à une situation d’intermédiaire de bridge antérieur par exemple, dans laquelle l’objectif en juste « volumétrique ».
La difficulté que j’ai avec les publications sur le sujet est qu’elles ne sont pas en adéquation avec le problème du clinicien qui cherche à limiter la perte de volume osseux pour placer ensuite un implant.
J’aimerais lire une étude dans laquelle un groupe a des extractions simples, l’autre des extractions avec préservation. Et qui analyse ensuite s’il y a des différences significatives dans la possibilité de placer un implant (sans ROG associée bien entendu). A ma connaissance, il n’y en a pas. Peut être un papier a été publié dans lequel les implants posés sont plus longs dans le groupe préservation (je n’ai plus la référence en tête)…. ce qui n’est pas vraiment un argument à mes yeux.
Reste que dans des sites à faible hauteur initiale, « dans le doute », il apparait raisonnable d’envisager une préservation, ce qui semble être le cas la situation présente, d’après la rétro-alvéolaire de la suite #2.
Bravo pour votre résultat final et merci encore pour votre argumentation, votre iconographie et pour la référence de la méta-analyse.
Tous les blogs ne sont pas aussi bien argumentés !

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