Traitement de l’usure pathologique : quelle stratégie ? #1
La perte de substance dentaire d’origine non carieuse se définit comme une usure pathologique, impliquant un phénomène de destruction tissulaire supérieur à la perte physiologique annuelle (30 microns). De plus en plus fréquente, elle concerne jusqu’à 30 % des patients de 18 à 35 ans [1].
D’origine plurifactorielle, l’usure pathologique est d’origine intrinsèque et/ou extrinsèque.
Les facteurs intrinsèques les plus communs sont les RGO, les troubles du comportement alimentaire, des états physiologiques temporaires comme la grossesse, le sexe, l’âge et les pathologies médicales ainsi que les facteurs locaux (occlusion, qualité des tissus, …).
Les facteurs extrinsèques regroupent principalement les habitudes de vie délétères des patients [2].
Il existe quatre types d’usure : l’abrasion, l’attrition, l’érosion et l’abfraction [3].
Ces usures pathologiques sont quantifiées par la classification ACE de Vailati et Belser. Elle divise en six groupes les différents degrés d’usure, chacun associé à une proposition de traitement [4].
La réhabilitation globale de ces situations doit répondre à des objectifs fonctionnels et esthétiques. Les exigences croissantes des patients amènent à réfléchir à des solutions rapides, fiables et reproductibles. La révolution que constituent les restaurations adhésives permet une préservation optimale des tissus restants afin de respecter le principe de gradient thérapeutique [5].
Dans la résolution de ces cas complexes, se pose toujours la question suivante : comment réaliser l’augmentation de DVO simultanément à la restauration de tissus lésés tout en modifiant l’occlusion ?
L’auteur qui a révolutionné les réhabilitations globales complexes est Francesca Vailati en 2008 avec sa technique adhésive « three steps » [6]. Cette technique, indiquée pour des cas d’usure dentaire généralisée, a pour objectif de restaurer la perte des tissus dentaire de la manière la plus conservatrice possible à l’aide de restaurations collées indirectes en matériaux vitrocéramiques et/ou composites.
La « three step technique » est indiquée dans les cas d’usures multiples pour lesquels il y a, au minimum, un secteur antérieur et un secteur postérieur à restaurer. En effet, elle traite de manière minimalement invasive une et/ou deux arcades. Si un seul secteur est à restaurer ou bien si l’érosion est unitaire, le traitement de « three steps » n’est plus indiqué. Un traitement d’égression orthodontique par technique de Dahl modifiée [7] ou par « orthodontic assisted one step-no prep » [8] est alors l’indication de traitement d’usure pathologique localisée mineure.
Pour le traitement de patients présentant des lésions d’usure modérées à sévères généralisées, les auteurs proposent des chronologies de traitement qui diffèrent tant du point de vue de l’approche clinique, fonctionnelle ou gnathologique de l’occlusion, et du choix des matériaux, que de la chronologie de traitement (tableau 1).
Tableau 1 – Comparaison des différentes stratégies de traitement des usures généralisées d’après Lasserre JF et coll., 2019 [9].
| AUTEURS | MATÉRIAUX | ANALYSE PRÉ-PROTHÉTIQUE | PHASE RECONSTRUCTRICE | CONCEPTS OCCLUSAUX |
|---|---|---|---|---|
| Dahl BL, 1975 Poyser NJ, 2005 Concept de Dahl Approche clinique | Postérieur Dents naturelles Antérieur Couronnes CCM | Montage sur articulateur | 1. PPMA cobalt-chrome transitoire de surocclusion antérieure ou collages palatins composites dans l'évolution du concept de Dahl 2. Ajustage occlusal postérieur 3. Couronnes céramiques antérieures | Compensation alvéolo-dentaire postérieure par égression orthodontique Détermination de la DVO de reconstruction par appréciation clinique sur le guide antérieur Concept de montage non précisé |
| Lussi A, 2015 Stamp technique Approche clinique | Postérieur Composites directs ou semi-directs Antérieur Composites ou céramiques (RAC) | Arc facial Montage en articulateur dans l'OIM initiale Wax-up Clefs postérieures de silicone en deux pièces V et L | 1. Restaurations composites postérieures directes 2. Restaurations composites ou céramiques antérieures | Détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur Montage en OIM initiale |
| Vailati F, 2008 Three steps technique Approche clinique | Postérieur Composites directs/indirects ou RAC Antérieur Technique sandwich composite et céramique (RAC) | Arc facial Montage en articulateur dans l'OIM initiale Step 1 : esthétique (wax-up vestibulaire antérieur + clefs pour mock-up en bouche) Step 2 : DVO et engrènement postérieur (wax-up latéral sur les 4-5-6 + clefs pour composites directs d'augmentation de la DVO) | Step 3 : guidage antérieur restaurations permanentes (wax-up latéral sur les 4-5-6 + clefs pour composites directs d'augmentation de la DVO) 1. Restaurations permanentes composites palatines maxillaires directes ou indirectes, fermeture du guide antérieur 2. Restaurations permanentes postérieures, travail par quadrant, overlays composites ou céramiques | Détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur (step 2) Engrènement mésialé dans les CI2 si nécessaire pour conserver un guidage antérieur immédiat avec des morphologies normales Montage en OIM initiale |
| Orthlieb JD, 2011 Concept OCTA Approche gnathologique fonctionnelle | Postérieur Céramique stratifiée onlays ou couronnes CCM ou CCC Antérieur Céramique stratifiée RAC ou couronnes CCM ou CCC | Arc facial Cire de RC Montage en articulateur en ORC + programmation Projet prothétique par wax-up Provisoires de laboratoire | 1. Plan horizontal de référence 2. Position mandibulaire de référence 3. DVO thérapeutique 4. Situation des dents antéro-mandibulaires 5. Situation des dents antéro-maxillaires 6. Courbe de Spee et plan d'occlusion 7. Pentes de guidage 8. Courbes de Wilson et concept de guidage | Détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur et validation clinique ou céphalométrique Montage en ORC myostabilisée |
| Fradeani M, 2009 Minimally Invasive Prosthetic Procedures (MIPP) Approche gnathologique | Postérieur Tout céramique RAC ou couronnes MIPP ou CCC Antérieur Céramiques stratifiées RAC ou CCC | Arc facial Références faciales Cire de RC Montage en articulateur en ORC + programmation Wax-up Provisoires de laboratoire jusqu'à deux jeux | Prise d'empreintes multiples par arcade et/ou quadrants pour montages alternés avec les modèles de la prothèse provisoire par arcade et/ou quadrants Finition globale de la prothèse définitive | Détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur et validation clinique par les provisoires Montage en ORC |
| Lasserre JF Chacalov I 2015 Méthode CLC5 Approche gnathologique fonctionnelle | Postérieur Tout céramique monolithique maquillée RAC ou CCC Antérieur Céramiques stratifiées RAC ou CCC | Arc facial + références faciales JIG antérieur de guidage myocentré + cire de RC Montage articulateur en ORC Wax-up Secteur postérieur : provisoires de laboratoire ou direct par clefs en silicone Secteur antérieur : free hand composite up | 1. Finition des quatre secteurs PM/M RAC monolithiques mandibulaires puis maxillaires et ajustage de l'OIM en engrènement neutre 2. Finition du secteur incisivo-canin mandibulaire en RAC 3. Finition du secteur incisivo-canin maxillaire en RAC ou CCC | Détermination clinique de la DVO de reconstruction par JIG antérieur transférée sur articulateur + validation clinique par le free hand composite up et provisoires postérieures Montage en ORC myocentré par JIG |
La stratégie thérapeutique « CLC 5 Method » proposée par Lasserre combine une approche gnathologique fonctionnelle avec une réelle déprogrammation en relation centrée.
L’auteur réalise en 3 étapes (postérieur, antérieur mandibulaire, antérieur maxillaire) la réhabilitation des arcades afin de laisser une place importante aux réglages occluso-fonctionnels [9].
La technique du full mock-up proposée par Koubi, en plus de proposer une réelle déprogrammation en ORC, permet une simplification des étapes de réhabilitation avec une accélération des phases cliniques [10]. Celle-ci se réduit à deux phases, maxillaire puis mandibulaire.
Cas clinique
(fig. 1a à 3d)
Il s’agit d’une patiente de 48 ans, sans ATCD médico-chirurgicaux, non fumeuse. Son niveau d’hygiène bucco-dentaire est excellent.
Le motif de sa consultation est le suivant : perte de point de contact dans le secteur mandibulaire gauche (restauration périphérique de 3 ans) avec difficulté d’accès à l’hygiène.
Anamnèse
- Sensibilités généralisées au froid
- Tassement alimentaire dans les secteurs prémolo-molaires
- Douleurs musculaires spontanées et à la palpation
- Claquement ATM droite
Constat clinique
- Perte de dimension verticale modérée, objectivée de 4 mm sur les incisives centrales maxillaires
- Usure attritive généralisée sur les faces occlusales
- Usure érosive généralisée sur les faces vestibulaires et palatines
- Dysfonction temporo-mandibulaire bilatérale accentuée sur ATM droite
- Hypersensibilité dentinaire généralisée
- Bruxisme diurne et nocturne d’après l’interrogatoire
- Classe II canine d’Angle à droite
- Classe I canine d’Angle à gauche
- Quels sont les éléments à prendre en compte dans le diagnostic ?
- Quelle stratégie thérapeutique choisiriez-vous pour traiter ce cas?
1- Deery C et coll. The prevalence of dental erosion in a United States and a United Kingdom samples of adolescents. Pediatr Dent 2000;22 (6):505-10.
2- Devillard R, Romieu O. Dentisterie restauratrice – Endodontie. Référentiel internat. Ed Information Dentaire.
3- Arroyo F. Usures dentaires : les étiologies. Le Fil Dentaire 2019;148.
4- Vailati F, Belser U. Classification and treatment of the anterior maxillary dentition affected by dental erosion: the ACE classification. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30(6):559-71.
5- Tirlet G, Attal JP. Le gradient thérapeutique. Inf Dent 2009;91(41/42):2561.
6- Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 1. Eur J Esthet Dent 2008;3(1):30-44.
7- Flitti S, Tirlet G. Usure érosive localisée : le principe de Dahl optimisé. Inf Dent 2021;103(7/8):16-22.
8- Mainjot A, Chavaret C. Orthodontic-assisted one step- no prep technique: a straightforward and minimally-invasive approach for localized tooth wear treatment using polymer-infiltrated ceramic network CAD-CAM prostheses. J Esthet Restor Dent 2020;32(7):645-61.
9- Lasserre JF. Fusion: art et nature dans les restaurations céramiques. Berlin : Quintessence Publishing 2019.
10- Koubi S et coll. A simplified approach for restoration of worn dentition using the full mock-up concept: clinical case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2018;38(2):189-97.
11- Gardon-Mollard G. Le déprogrammeur occlusal de Kois. Strat Proth 2019;19(5):248-58.
12- Gurel G. Predictable, precise, and repeatable tooth preparation for porcelain laminate veneers. Pract Proced Aesthet Dent 2003;15(1):17-24.
