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Traitement de l’usure pathologique : quelle stratégie ? #1

  1. Traitement de l’usure pathologique : quelle stratégie ? #1
  2. Traitement de l’usure pathologique #2

La perte de substance dentaire d’origine non carieuse se définit comme une usure pathologique, impliquant un phénomène de destruction tissulaire supérieur à la perte physiologique annuelle (30 microns). De plus en plus fréquente, elle concerne jusqu’à 30 % des patients de 18 à 35 ans [1].

D’origine plurifactorielle, l’usure pathologique est d’origine intrinsèque et/ou extrinsèque.

Les facteurs intrinsèques les plus communs sont les RGO, les troubles du comportement alimentaire, des états physiologiques temporaires comme la grossesse, le sexe, l’âge et les pathologies médicales ainsi que les facteurs locaux (occlusion, qualité des tissus, …).

Les facteurs extrinsèques regroupent principalement les habitudes de vie délétères des patients [2].

Il existe quatre types d’usure : l’abrasion, l’attrition, l’érosion et l’abfraction [3].

Ces usures pathologiques sont quantifiées par la classification ACE de Vailati et Belser. Elle divise en six groupes les différents degrés d’usure, chacun associé à une proposition de traitement [4].

La réhabilitation globale de ces situations doit répondre à des objectifs fonctionnels et esthétiques. Les exigences croissantes des patients amènent à réfléchir à des solutions rapides, fiables et reproductibles. La révolution que constituent les restaurations adhésives permet une préservation optimale des tissus restants afin de respecter le principe de gradient thérapeutique [5].

Dans la résolution de ces cas complexes, se pose toujours la question suivante : comment réaliser l’augmentation de DVO simultanément à la restauration de tissus lésés tout en modifiant l’occlusion ?

L’auteur qui a révolutionné les réhabilitations globales complexes est Francesca Vailati en 2008 avec sa technique adhésive « three steps » [6]. Cette technique, indiquée pour des cas d’usure dentaire généralisée, a pour objectif de restaurer la perte des tissus dentaire de la manière la plus conservatrice possible à l’aide de restaurations collées indirectes en matériaux vitrocéramiques et/ou composites.

La « three step technique » est indiquée dans les cas d’usures multiples pour lesquels il y a, au minimum, un secteur antérieur et un secteur postérieur à restaurer. En effet, elle traite de manière minimalement invasive une et/ou deux arcades. Si un seul secteur est à restaurer ou bien si l’érosion est unitaire, le traitement de « three steps » n’est plus indiqué. Un traitement d’égression orthodontique par technique de Dahl modifiée [7] ou par « orthodontic assisted one step-no prep » [8] est alors l’indication de traitement d’usure pathologique localisée mineure.

Pour le traitement de patients présentant des lésions d’usure modérées à sévères généralisées, les auteurs proposent des chronologies de traitement qui diffèrent tant du point de vue de l’approche clinique, fonctionnelle ou gnathologique de l’occlusion, et du choix des matériaux, que de la chronologie de traitement (tableau 1).

Tableau 1 – Comparaison des différentes stratégies de traitement des usures généralisées d’après Lasserre JF et coll., 2019 [9].

AUTEURSMATÉRIAUXANALYSE PRÉ-PROTHÉTIQUEPHASE RECONSTRUCTRICECONCEPTS OCCLUSAUX
Dahl BL, 1975
Poyser NJ, 2005


Concept de Dahl

Approche clinique
Postérieur
Dents naturelles

Antérieur
Couronnes CCM
Montage sur articulateur1. PPMA cobalt-chrome transitoire de surocclusion antérieure ou collages palatins composites dans l'évolution du concept de Dahl

2. Ajustage occlusal postérieur

3. Couronnes céramiques antérieures
Compensation alvéolo-dentaire postérieure par égression orthodontique

Détermination de la DVO de reconstruction par appréciation clinique sur le guide antérieur

Concept de montage non précisé
Lussi A, 2015

Stamp technique

Approche clinique
Postérieur
Composites directs ou semi-directs

Antérieur
Composites ou céramiques (RAC)
Arc facial

Montage en articulateur dans l'OIM initiale

Wax-up

Clefs postérieures de silicone en deux pièces V et L
1. Restaurations composites postérieures directes

2. Restaurations composites ou céramiques antérieures
Détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur

Montage en OIM initiale
Vailati F, 2008

Three steps technique

Approche clinique
Postérieur
Composites directs/indirects ou RAC

Antérieur
Technique sandwich composite et céramique (RAC)
Arc facial

Montage en articulateur dans l'OIM initiale

Step 1 : esthétique (wax-up vestibulaire antérieur + clefs pour mock-up en bouche)

Step 2 : DVO et engrènement postérieur (wax-up latéral sur les 4-5-6 + clefs pour composites directs d'augmentation de la DVO)
Step 3 : guidage antérieur restaurations permanentes (wax-up latéral sur les 4-5-6 + clefs pour composites directs d'augmentation de la DVO)

1. Restaurations permanentes composites palatines maxillaires directes ou indirectes, fermeture du guide antérieur

2. Restaurations permanentes postérieures, travail par quadrant, overlays composites ou céramiques
Détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur (step 2)

Engrènement mésialé dans les CI2 si nécessaire pour conserver un guidage antérieur immédiat avec des morphologies normales

Montage en OIM initiale
Orthlieb JD, 2011

Concept OCTA

Approche gnathologique fonctionnelle
Postérieur
Céramique stratifiée onlays ou couronnes CCM ou CCC

Antérieur
Céramique stratifiée RAC ou couronnes CCM ou CCC
Arc facial

Cire de RC

Montage en articulateur en ORC + programmation

Projet prothétique par wax-up

Provisoires de laboratoire
1. Plan horizontal de référence

2. Position mandibulaire de référence

3. DVO thérapeutique

4. Situation des dents antéro-mandibulaires

5. Situation des dents antéro-maxillaires

6. Courbe de Spee et plan d'occlusion

7. Pentes de guidage

8. Courbes de Wilson et concept de guidage
Détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur et validation clinique ou céphalométrique

Montage en ORC myostabilisée
Fradeani M, 2009

Minimally Invasive Prosthetic Procedures (MIPP)

Approche gnathologique
Postérieur
Tout céramique RAC ou couronnes MIPP ou CCC

Antérieur
Céramiques stratifiées RAC ou CCC
Arc facial

Références faciales

Cire de RC

Montage en articulateur en ORC + programmation

Wax-up

Provisoires de laboratoire jusqu'à deux jeux
Prise d'empreintes multiples par arcade et/ou quadrants pour montages alternés avec les modèles de la prothèse provisoire par arcade et/ou quadrants

Finition globale de la prothèse définitive
Détermination de la DVO de reconstruction sur articulateur et validation clinique par les provisoires

Montage en ORC
Lasserre JF
Chacalov I
2015


Méthode CLC5

Approche gnathologique fonctionnelle
Postérieur
Tout céramique monolithique maquillée RAC ou CCC

Antérieur
Céramiques stratifiées RAC ou CCC
Arc facial + références faciales

JIG antérieur de guidage myocentré + cire de RC

Montage articulateur en ORC

Wax-up

Secteur postérieur : provisoires de laboratoire ou direct par clefs en silicone

Secteur antérieur : free hand composite up
1. Finition des quatre secteurs PM/M RAC monolithiques mandibulaires puis maxillaires et ajustage de l'OIM en engrènement neutre

2. Finition du secteur incisivo-canin mandibulaire en RAC

3. Finition du secteur incisivo-canin maxillaire en RAC ou CCC
Détermination clinique de la DVO de reconstruction par JIG antérieur transférée sur articulateur + validation clinique par le free hand composite up et provisoires postérieures

Montage en ORC myocentré par JIG

La stratégie thérapeutique « CLC 5 Method » proposée par Lasserre combine une approche gnathologique fonctionnelle avec une réelle déprogrammation en relation centrée.

L’auteur réalise en 3 étapes (postérieur, antérieur mandibulaire, antérieur maxillaire) la réhabilitation des arcades afin de laisser une place importante aux réglages occluso-fonctionnels [9].

La technique du full mock-up proposée par Koubi, en plus de proposer une réelle déprogrammation en ORC, permet une simplification des étapes de réhabilitation avec une accélération des phases cliniques [10]. Celle-ci se réduit à deux phases, maxillaire puis mandibulaire.

Cas clinique

(fig. 1a à 3d)

Il s’agit d’une patiente de 48 ans, sans ATCD médico-chirurgicaux, non fumeuse. Son niveau d’hygiène bucco-dentaire est excellent.

Le motif de sa consultation est le suivant : perte de point de contact dans le secteur mandibulaire gauche (restauration périphérique de 3 ans) avec difficulté d’accès à l’hygiène.

Anamnèse

  • Sensibilités généralisées au froid
  • Tassement alimentaire dans les secteurs prémolo-molaires
  • Douleurs musculaires spontanées et à la palpation
  • Claquement ATM droite

Constat clinique

  • Perte de dimension verticale modérée, objectivée de 4 mm sur les incisives centrales maxillaires
  • Usure attritive généralisée sur les faces occlusales
  • Usure érosive généralisée sur les faces vestibulaires et palatines
  • Dysfonction temporo-mandibulaire bilatérale accentuée sur ATM droite
  • Hypersensibilité dentinaire généralisée
  • Bruxisme diurne et nocturne d’après l’interrogatoire
  • Classe II canine d’Angle à droite
  • Classe I canine d’Angle à gauche
  • Quels sont les éléments à prendre en compte dans le diagnostic ?
  • Quelle stratégie thérapeutique choisiriez-vous pour traiter ce cas?
BIBLIOGRAPHIE

1- Deery C et coll. The prevalence of dental erosion in a United States and a United Kingdom samples of adolescents. Pediatr Dent 2000;22 (6):505-10.

2- Devillard R, Romieu O. Dentisterie restauratrice – Endodontie. Référentiel internat. Ed Information Dentaire.

3- Arroyo F. Usures dentaires : les étiologies. Le Fil Dentaire 2019;148.

4- Vailati F, Belser U. Classification and treatment of the anterior maxillary dentition affected by dental erosion: the ACE classification. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30(6):559-71.

5- Tirlet G, Attal JP. Le gradient thérapeutique. Inf Dent 2009;91(41/42):2561.

6- Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 1. Eur J Esthet Dent 2008;3(1):30-44.

7- Flitti S, Tirlet G. Usure érosive localisée : le principe de Dahl optimisé. Inf Dent 2021;103(7/8):16-22.

8- Mainjot A, Chavaret C. Orthodontic-assisted one step- no prep technique: a straightforward and minimally-invasive approach for localized tooth wear treatment using polymer-infiltrated ceramic network CAD-CAM prostheses. J Esthet Restor Dent 2020;32(7):645-61.

9- Lasserre JF. Fusion: art et nature dans les restaurations céramiques. Berlin : Quintessence Publishing 2019.

10- Koubi S et coll. A simplified approach for restoration of worn dentition using the full mock-up concept: clinical case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2018;38(2):189-97.

11- Gardon-Mollard G. Le déprogrammeur occlusal de Kois. Strat Proth 2019;19(5):248-58.

12- Gurel G. Predictable, precise, and repeatable tooth preparation for porcelain laminate veneers. Pract Proced Aesthet Dent 2003;15(1):17-24.

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