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Traitement de l’usure pathologique #2

  1. Traitement de l’usure pathologique : quelle stratégie ? #1
  2. Traitement de l’usure pathologique #2

Dans la première partie de ce post, les différentes étiologies et la classification des usures pathologiques ont été abordées et une situation clinique relevant de ce type de traitement a été présentée. Voici comment le cas a été traité.

Proposition thérapeutique

  • Augmentation de DVO pour retrouver une dimension verticale physiologique
  • Coiffage dentinaire par RAC adhésive céramique vitrocéramique renforcée en disilicate de lithium et bridges zircones
  • Réhabilitation des points de contact interdentaires pour faciliter l’accès à l’hygiène
  • Occlusion stable avec calage
  • Réalisation d’un plan de libération occlusal à port nocturne
  • Flux numérique total
  • Conserver une fonction phonétique (exigence professionnelle de la patiente)

Plan de traitement

  • Consultation, motivation, exposition du projet thérapeutique, devis (30 mn)
  • Photographies, empreinte numérique, explication du plan de traitement (30 mn)
  • Pose d’un déprogrammeur de Kois (15 mn)
  • Enregistrement de la RIM numérique (15 mn)
  • Full mock-up, réglage de l’occlusion, empreinte numérique (1 h)
  • Préparation des dents maxillaires, élongation/gingivectomie chirurgicale flapless 21, 11, 12, 13, empreinte numérique avec matching numérique sur mock-up préalable (3 h)
  • Collage des RAC E-max, scellement auto-adhésif des bridges (3 h)
  • Préparation de la mandibule, empreinte numérique (3 h)
  • Collage des RAC à la mandibule, équilibration, polissage, empreinte pour le plan de libération occlusal (3 h)
  • Pose réglage PLO, réglage de l’occlusion, contrôle radiologique (1 h)

Mock-up 1

Le praticien procède au test de conservation de l’OIM et à l’augmentation de DVO empirique sur articulateur numérique.
La patiente présente des difficultés à la mastication objectivées par le transfert du projet virtuel numérique wax-up en projet prothétique mock-up (clefs putty/light et résine temporaire bisacryl). À une semaine, on constate une accentuation des douleurs myofaciales, objectivées à la palpation. Le projet prothétique est validé esthétiquement mais il est non fonctionnel d’un point de vue occlusal (fig. 1a-g).

Le mock-up est ensuite déposé pour débuter la réalisation d’un déprogrammeur de Kois [1].
Une empreinte numérique des arcades antagonistes est réalisée.

Déprogrammeur de Kois

Le déprogrammeur de Kois simule une augmentation de DVO postérieure d’environ 2 mm en postérieur et 4 mm en antérieur, soit 6 mm sur tige incisive de l’articulateur (règle des 1/3) (fig. 2a).
La patiente porte le déprogrammeur de Kois au moins 15 jours sauf au moment des repas et de l’hygiène bucco-dentaire.
À 15 jours, la déprogrammation est objectivée par un contact unique localisé en antérieur (fig. 2b).
Une empreinte numérique des arcades antagonistes est réalisée. Une RIM avec le déprogrammeur de Kois est enregistrée (fig. 2c).

Mock-up 2

(fig. 3a-d)

Le projet prothétique est temporairement validé sur le plan esthétique et fonctionnel après réglage de l’occlusion. Une empreinte numérique des arcades avec mock-up est enregistrée, ainsi que l’OIM donnée par le mock-up. L’intérêt de réaliser les empreintes du mock-up fonctionnel est d’éviter l’altération de la résine bisacrylique du mock-up provisoire de courte durée durant les deux semaines de validation. À 15 jours, le projet prothétique est validé esthétiquement, fonctionnellement et phonétiquement.
La phase thérapeutique débute. Le mock-up est réalisé selon la technique des masques à l’aide d’outils de pénétration contrôlée sur l’ensemble de l’arcade [2] (fig. 4a-c).

CAO / usinage cire / E-max Press

L’apport du numérique dans les réhabilitations globales présente un avantage indéniable. Ici, une empreinte du mock-up a été réalisée, qui servira de base pour les empreintes des préparations. Le secteur 1 est effacé, puis une empreinte des préparations est réalisée. Le secteur antérieur est effacé puis une empreinte du secteur antérieur est réalisée. Le secteur 2 est effacé puis une empreinte du secteur postérieur est réalisée. L’intérêt du matching numérique permet de conserver la RIM initiale, préalablement validée par le mock-up/Kois. La technique est la même pour la mandibule, sauf que tous les secteurs ont été préparés directement au cabinet dentaire. Par la suite, le prothésiste a fait coïncider sur son logiciel de CAO mock-up et empreinte des préparations (fig. 5a-e) (fig. 6a-f).

Le numérique permet alors un travail du prothésiste sur logiciel de CAO, validé par articulateur numérique. La FAO est réalisée par usinage de pièces en cire. La cire est alors retravaillée légèrement pour affiner certains détails d’adaptation et de macrogéographie. Un montage sur articulateur physique permet la validation du travail.
La technique de pressée de la vitrocéramique apporte une définition et des propriétés physiques et esthétiques supérieures aux RAC enrichies en disilicate de lithium (E-max Press). La réfection des bridges existants est réalisée en céramique polycrystalline zircone. L’inlay-core de 22 est céramisé sur le faux moignon (fig. 6g, h).

Collage des restaurations

Les séances de collage suivent les étapes classiquement décrites pour les substrats dentaires (isolement, sablage, rinçage, mordançage, rinçage, adhésif universel, polymérisation, collage, polymérisation) et selon la littérature pour les RAC enrichies en disilicate de lithium (microsablage léger par le prothésiste, mordançage pendant 20 secondes, rinçage, décontamination acide, rinçage, séchage, silane pendant 1 minute)
(fig. 7a-l).

Résultat postopératoire

(fig. 8a-f)

Discussion

Dans le but d’améliorer la prise en charge des patients, certains points peuvent être discutés.

Passer dans un flux CFAO full numérique
Ce protocole permet de conserver les proportions morphologiques du mock-up validé et de ne pas s’en écarter lors des étapes de retouche en technique pressée. Cependant, la finition esthétique ajoutée par le travail des prothésistes peut être diminuée. De plus, la qualité d’ajustage prothétique et occlusal de la technique pressée reste actuellement supérieure à celle de la FAO. Les pièces peuvent être plus fines et de résistance mécanique accrues.

Différer la pose du secteur incisivo-canin mandibulaire
Ceci rajoute une séance supplémentaire mais permet d’affiner les réglages en occlusion fonctionnelle lors des mouvements de diduction et propulsion.

Choisir la morphologie des restaurations antérieures maxillaires
Les facettes bilaminaires et facettes 360° sont des solutions avec leurs avantages et inconvénients. Pour ce cas clinique, des facettes avec retour palatin intégral ont été privilégiées afin de conserver les points de contact existants et respecter le principe d’économie tissulaire. L’inconvénient majeur est l’axe d’insertion vertical qui empêche d’aller chercher les « toboggans » proximaux lors des préparations. Les contre-dépouilles de ce type de préparation sont défavorables aux insertions verticales. L’esthétique peut ainsi être altérée.
Une préparation type facette 360° de la dent 12 en malposition permettrait une esthétique et intégration améliorée vis à vis de 23 en position de 22 (agénésie 22).

Conclusion

L’apport du numérique facilite le traitement de ces cas complexes. La CFAO fluidifie les étapes de laboratoire dans le but de rendre ces traitements accessibles à tous. Cependant, la révolution numérique ne doit pas faire oublier aux praticiens l’importance de la validation clinique du projet esthétique et thérapeutique ainsi que l’impact occlusal et phonétique de telles réhabilitations (fig. 9).

Remerciements au laboratoire de prothèse E2M à Créon (Gironde)
  • Pensez-vous que ce cas aurait pu être traité de la même manière sans les outils numériques ?
  • Pensez-vous que différer la pose des restaurations antérieures mandibulaires soit un bon choix ?
  • Pensez-vous que les choix des morphologies des restaurations ait été le bon ?
Bibliographie
1. Gardon-Mollard G. Le déprogrammeur occlusal de Kois. Strat Proth 2019 ; 19 (5) : 248-58.
2. Gurel G. Predictable, precise, and repeatable tooth preparation for porcelain laminate veneers. Pract Proced Aesthet Dent 2003 ; 15 (1) : 17-24.

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