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Plan de traitement post-implantaire #2

  1. Plan de traitement post-implantaire #1
  2. Plan de traitement post-implantaire #2

Dans la première partie de ce post, nous avons décrit la situation clinique d’un patient de 72 ans, inquiet de l’usure progressive de ses dents. Voici le traitement qui a été réalisé.

Les éléments du diagnostic fonctionnel et esthétique ont permis de conclure que le schéma occlusal initial du patient n’était pas conservable. Un nouveau rapport intermaxillaire doit être estimé. Une référence articulaire, et non dentaire, est déterminée, puis enregistrée grâce à des feuillets de séparation de l’occlusion (leaf gauge) (fig. 1).

Le modèle maxillaire est monté sur la branche montante de l’articulateur grâce au Kois Dento-Facial Analyser (Panadent) de manière à l’orienter selon les deux axes, vertical et horizontal.

Sur ce montage en articulateur de référence, un wax-up est réalisé afin de rétablir les contacts occlusaux sur les secteurs postérieurs et les proportions dentaires sur les dents antérieures (fig. 2a-e).


Des clés en silicone du wax-up (fig. 3a, b) permettent de le transférer en bouche. Il permet de valider les nouveaux paramètres fonctionnels et esthétiques. Le patient peut exprimer son ressenti occlusal et son appréciation esthétique (fig. 4a-e).



Ce mock-up fonctionnel et esthétique est collé et laissé en place pendant toute la durée du traitement ; il permet de réaliser la réhabilitation prothétique par secteurs, en utilisant la nouvelle OIM ainsi fixée.

La restauration commence avec le secteur mandibulaire postérieur droit, sachant que les prothèses implantaires antagonistes sont conservées. Des restaurations directes, de petits volumes, en composite, sont réalisées à partir du wax-up au moyen de clé en silicone transparent. Sur les dents 46 et 47, là où des volumes plus importants doivent être réalisés, des restaurations indirectes en vitrocéramiques (E-max) de type overlay sont réalisées et collées (fig. 5a-f).

Une fois l’OIM consolidée à droite, les secteurs 2 et 3 peuvent être restaurées. Des couronnes périphériques céramo-céramiques ont été réalisées sur les dents 24, 25, 26, 27, 34, 35, 36. La raison de ce choix est la disparition importante de l’émail sur les prémolaires et la présence de larges plages de dentine exposées. Un overlay est réalisé sur la 37 (fig. 6a-b).

Une fois les secteurs postérieurs restaurées et la nouvelle OIM stabilisée, la région antérieure maxillaire est préparée pour recevoir des facettes céramiques. Les préparations sont réalisées à partir de guide prenant pour référence le wax-up initial afin de ménager les épaisseurs suffisantes de matériau, et préserver au mieux les tissus dentaires (fig. 7a-e).

Le patient est revu quelques semaines après la pose des dernières restaurations pour un contrôle occlusal et esthétique. Il nous confirme son confort masticatoire et sa satisfaction esthétique (fig. 8a-j).

Laboratoire : Ceram Fixe (Saint-Avertin)
  • Le choix de conserver les prothèses implantaires du secteur 1 vous semble-t-il bon ?
  • Comment auriez-vous traité ce cas ?
  • Comment assurer la pérennité de ce résultat ?
FORMATION
Le plan de traitement global, les 11 et 12 juin 2021 à Tours
www.thedentalist.fr/formations
Renseignements & inscriptions : contact@thedentalist.fr

Comments

senese

Bonjour cher Confrère,

C’est toujours un très grand plaisir de vous lire et de voir l’intelligence et le côté très orienté sur la finalité et le résultat de votre travail.
Bravo bravo.

Pour le plaisir de faire réfléchir, j’ai 3 questions à vous poser.
D’abord, comment expliquez-vous le chevauchement inférieur et le diasteme supérieur ?
Ensuite, si nous observons les érosions dentaires, nous pouvons constater une très grande différence entre la gauche et la droite, surtout au maxillaire.
Avez-vous une idée des possibilités causales ?
Pour terminer, comment avez-vous motivé le patient à extraire ses dents de sagesses quand sa demande initiale était de conserver ses dents ?

Merci infiniment pour votre courage à nous montrer ce magnifique plan de traitement réalisé de main de maître et suscitant des centaines de questions…

Très cordialement
Grégoire Senese de Bruxelles

Guillaume GARDON-MOLLARD

Cher Grégoire,
– l’origine du diastème inter-incisif est peut être liée à la présence du frein labial médian. En tous cas, le patient m’a dit y être très attaché car faisant partie de son identité depuis son plus jeune âge. L’origine de l’encombrement mandibulaire est probablement liée à l’âge, comme chez beaucoup de nos patients, c’est à dire à la combinaison de la dérive mésiale des dents tout au long de la vie, de l’attrition occlusale, de la transformation des points de contacts proximaux en surfaces de contact… Des facteurs neuro-musculaires liés au vieillissement et aux perturbations occluso-fonctionnelles occasionnées par l’érosion ont probablement participé.
– concernant l’érosion, vous avez raison et êtes très observateur. Nous avons considéré que l’étiologie était intrinsèque (régurgitations du contenu gastrique). Est-ce le résultat d’un ROG nocturne associé à une position latérale de sommeil? Est-ce la combinaison de l’érosion et de la fonction unilatérale? Ou bien tout cela en même temps? Difficile de le dire avec certitude…
– Pour les dents de sagesse, deux arguments ont été avancés : la facette d’usure notable sur la partie médiale de la 48 et l’économie qui serait réalisée sur les soins restaurateurs en les extrayant.

En toute amitié et connaissant votre perspicacité, quel est votre avis personnel sur ces questions que vous soulevez?

Merci pour votre commentaire, vos questions et surtout pour l’intérêt, sans cesse renouvelé, que vous portez à nos publications.

Bien à vous.
GGM

senese

Cher Guillaume,

Merci pour vos réponses très pertinentes.

Je n’ai évidemment aucune réponse à mes questions, car les questions avaient comme but d’ouvrir les possibles et pas d’étaler mes compétences.

Mes hypothèses sont les suivantes pour le diastème, je pense que malgré la respiration buccale, votre patient, pour mieux se concentrer, devrait avoir une habitude constante de faire le vide entre la langue et le palais et de comprimer la langue au palais de façon très puissante, la finesse de la muqueuse palatine en est une des conséquences de cette puissante pression linguale au palais qui maintiendrait la persistance du diastème.
Le volume lingual me paraît assez important et il y aurait peut-être les empreintes des dents sur sa langue.
Pour le l’encombrement inférieur, là il est plus logique, voire physiologique. C’est la constriction de la lèvre inférieure à chaque déglutition car la déglutition est dysfonctionnelle comme en témoignent les ridules verticales de la lèvre inférieure. A noter, un espace libre d’inocclusion assez important dû à cette dysfonction et à la perte de matière suite à l’érosion chimique.
A mettre en rapport avec une posture « épaules en avant »…

Pour la différence d’érosion entre gauche et droite, à part la position de sommeil sur son côté gauche, pas d’autre hypothèse.
Autre indice, l’usure va crescendo de l’avant vers l’arrière. Les plus imbibées par l’acide gastrique sont les huit et les moins atteintes sont les incisives. Ce n’est pourtant pas toujours le cas…
Il faut savoir que les symptômes causés par le RGO sont moindre quand la position de sommeil est sur le dos ou sur le côté gauche comme la grande courbure de l’estomac, donc une diminution des symptômes du reflux par la mécanique des fluides.
Quant aux dents de sagesse, vous avez eu une très bonne intention en proposant les extractions. C’est de l’écologie dentaire…

Un autre question que je me pose, est-ce que le bruxisme sous-jacent pourrait-il mettre en péril les belles facettes céramiques si bien collées et pour notre paix d’esprit dans ce cas, les facettes 360° seraient-elles une bonne alternative ?

Avec tous mes remerciements pour votre article et votre inter-activité des plus agréables.

Très cordialement,
Grégoire Senese

Guillaume GARDON-MOLLARD

Cher Grégoire,
Merci pour ces fines observations. C’est effectivement une qualité importante pour pouvoir reconstituer le scénario étio-pathogénique des situations que nous devons solutionner. Avant d’entreprendre le « comment restaurer? » il faut comprendre le « pourquoi en est-on arrivé là? »

Concernant les deux premiers points que vous soulevez, vous avez très probablement vu juste. Lors de l’entretien initial avec le patient, interrogé sur sa langue (par un questionnaire systématique), avait signalé positionner sa langue entre ses dents ou fermer ses dents sur sa langue.

Concernant le bruxisme, je n’ai jamais eu d’indices me permettant de le suspecter. Je ne suis pas très inquiet sur ce point. Nous avons veillé à bien équilibrer les contacts occlusaux statiques et dynamiques (mastication).
Presque 3 ans après la fin des soins, aucun événement indésirable n’est survenu. Souhaitons que cela dure…

Merci encore Grégoire pour cette discussion et ces échanges.
A bientôt.
GGM.

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