Plan de traitement post-implantaire #1
Un patient de 72 ans consulte pour un contrôle dentaire mais s’inquiète surtout de l’usure progressive de ses dents.
Son état de santé général est très bon. Il ne prend aucun médicament. Il est allergique à la pénicilline.
L’histoire dentaire récente du patient révèle qu’il a bénéficié d’un traitement implantaire deux ans auparavant pour le remplacement des dents 17, 16 et 15. Ce traitement a nécessité un comblement partiel du sinus maxillaire. Les implants sont restaurés par des couronnes en céramique transvissées. Ils sont fonctionnels et le patient en est satisfait.
Mais ce qui inquiète notre patient, c’est qu’il observe une usure progressive de ses incisives maxillaires. Aucun praticien ne lui en a parlé et il craint de perdre ses dents. Il souhaiterait les consolider.
L’examen parodontal est normal. Le patient ne rapporte pas de saignement des gencives, pas de mauvais goût ou de mauvaise odeur, pas de mobilité dentaire. Son niveau d’hygiène bucco-dentaire est très bon. En plus de trois brossages quotidiens, il utilise des brossettes interdentaires depuis son traitement implantaire. Le biotype parodontal est épais bien que l’on observe de légères récessions vestibulaires par endroit.
L’examen des structures dentaires ne montre pas de lésion carieuse. En revanche, des signes d’érosion chimique sont évidents. Des plages d’exposition dentinaire sont très étendues sur les faces occlusales de certaines dents, et par endroit sur les faces vestibulaires. Le patient rapporte quelques symptômes d’hypersensibilité, modérés. Les dents 26 et 36 sont dévitalisées et porteuses de coiffes métallo-céramiques. Ces deux dents sont asymptomatiques.
L’examen fonctionnel met en évidence un certain nombre de problématiques. Le patient rapporte des difficultés à mastiquer des aliments durs, un engrènement dentaire difficile à établir et une usure croissante de ses dents antérieures au cours des cinq dernières années. La palpation des ATM est négative mais la palpation musculaire est positive sur les muscles masséters et temporaux. Aucun symptôme ou signe clinique n’est évocateur d’un bruxisme ou de parafonctions.
Lorsqu’il est interrogé sur l’apparence de son sourire, le patient souhaiterait en améliorer l’aspect, à la fois du point de vue de la couleur mais aussi de la forme des dents. Il indique être très attaché à la présence de son diastème interincisif.
La ligne du sourire est relativement haute et le patient découvre la totalité de ses dents naturelles et la gencive. Les proportions des dents antérieures sont perturbées par l’usure et la courbe du sourire ne suit pas la courbure de la lèvre inférieure.
- Quel est le diagnostic global pour ce patient ?
- Des examens complémentaires vous semblent-ils nécessaires ?
- Les prothèses implantaires maxillaires droites vous semblent-elles conservables ?
- Quel plan de traitement proposer au patient ?
Le plan de traitement global ? Comment le construire ? Comment le conduire ?
Les 11 et 12 juin 2021 à Tours
www.thedentalist.fr/formations
Renseignements & inscriptions : contact@thedentalist.fr
Comments
Diagnostic :
– dentaire : lésions d’usures type triboérosion associé a de l’attrition (surcharge occlusale au niveau des dents antérieures?)
– parodontal : support réduit mais sain
– occlusal : perturbation de l’occlusion ( analyse articulateur)
– implantaire : implants courts mais semble bien ostéointégrés
– articulaire : DTM type myalgie?
2) examens complémentaires nécessaires : test diagnostique de percussion (son métallique) au niveau des implants, verifier absence de mobilité, analyse sur articulateur en RC (arc facial) et Wax up
3) pour moi, les implants semblent ostéointégrés, pas de saignements, ni de signe d’inflammation en regard, pas de symptomatologie, niveau osseux en regard avec premièreères spires de l’implant –> conservables
4) plan de traitement : 3 step technique de Valaiti
– gestion des facteurs de risque : conseils hygieno-diététique (arrêt phénomène d’érosion)
– analyse articulateur : hauteur prothétique +/- augmentation DV si nécessaire
– empreinte réalisation wax up
– allongement coronaire chirurgicale : ligne du sourire esthétique et diminuer sourire gingivale
– mock up en bouche
– validation projet / passage au définitif
– secteur postérieur : réalisation restauration collées partielles
– secteur antérieur : facettes
– maintenance
Je suis étudiante en 5e année
qu’en pensez vous?
Bonjour Dafi et merci de prendre part à la réflexion autour de ce cas clinique. Votre proposition de plan de traitement est excellente. Vous êtes vraiment étudiante en 5ème année?!? Alors pour parler « jeune », je dirai que vous avez quasiment « tué le game! »
Les implants sont, comme vous le suspectez, parfaitement bien ostéo-intégrés, fonctionnels et les tissus péri-implantaires sont tout ce qu’il y a de plus sain. La question que je posais concerne plutôt les prothèses, que le patient souhaite conserver bien évidemment. Leur conception est elle aussi tout à fait correcte (prothèses cérame-céramiques, trans-vissées).
Votre proposition de corriger le sourire gingival en réalisant des allongements coronaires sur les dents antérieures maxillaires est intéressante… mais il n’a pas du vous échapper que les bords libres des incisives doivent être rallongés de plusieurs millimètres pour compenser l’usure et re-positionner correctement les bords libres par rapport aux lèvres. Si en plus, un allongement coronaire était, réalisé, ne craignez-vous pas d’obtenir des incisives excessivement longues (c’est à dire de plus de 12mm)?
Pour le reste, je suis en phase avec votre proposition de traitement. J’apprécie particulièrement l’analyse et la réduction des facteurs de risque ayant conduit à l’érosion, ainsi que la maintenance. Bravo et merci encore pour votre participation.
GGM.
Hello
First of all I would like to thank you for posting such a clinical case.
My humble point of view as a recently graduated dentist ,the global diagnosis is (perte de substance dentaire du a une etiologie non carieuse )dans notre cas une erosion de cause chimique qui nous incite a approfondir l anamnes en demandant au patient est ce qu il de probleme digestive?est ce qu il souffre d un reflux œsophagien?en lui demandant aussi sur ses habitude de vivre est ce qui il prends du soda ?..ect
En plaçant des implants le patient perds sa proprioception et du coups la force de mastication est légèrement apprécié au niveau des implants ce qu il lui impose a augmenté cette force inconsciemment et par conséquence les dents naturelles subbissent de réels pertes de substance et de problemes au niveau parodontal . Pe être un examen approfondie de l occlusion me semble nécessaire ,un avi du gastro egalement,
La perte de substance en niveau des surfaces occlusal des prothese implantable me semble importante et par conséquence les courbes de spee et de Wilson vont pas etre respectee rajoutant a cela la perte de calage et risque de egression des dents antagonistes .
Hello Dentiste,
Et merci very much for your commentaire. 😉
Votre remarque est très importante et vous avez mille fois raison : face à une usure dentaire pathologique, il est primordial de s’interroger sur l’étiologie, sur l’activité du phénomène (est-ce un phénomène ancien ou toujours actif?) et sur les moyens diminuer son incidence dans le futur. Dans les cas d’érosion chimique, la première cause à envisager doit être alimentaire (exogène). Dans le cas de notre patient, l’enquête alimentaire n’a rien mis en évidence. La seconde origine possible est endogène, souvent liée à des régurgitations gastriques (ROG). Le patient a en effet été orienté vers un gastro-entérologue et un traitement a été mis en place.
Vos remarques sur les prothèse implantaires ont du sens. Les morphologies correspondent aux morphologies occlusales antagonistes elles-mêmes manquant de relief. C’est toute la problématique du traitement implantaire tel qu’il a été réalisé c’est à dire « implanto-focalisé ». Une approche plus globale aurait sans doute permis d’adresser le problème d’érosion dentaire dans le même temps et de restaurer, comme vous le faites remarquer à juste titre, les courbes fonctionnelles.
Bien à vous.
Merci pour le partage de ce cas,
loin de pouvoir répondre à toutes vos questions j’aimerais partager un avis.
Il me semble que l’absence d’OIM stable est la cause des problèmes fonctionnels du patients.
Il semble évident de devoir reconstruire les secteurs postérieurs avec un anatomie occlusale correcte.
Concernant les prothèses implantaires, je ne sais pas s’il faudrait les reprendre. Vous paraissent-elles trop plates au niveau de leurs faces occusales ?
Pourquoi dites-vous qu’aucun symptôme n’est évocateur de bruxisme ? Cela me surprend compte tenu de la situation cliniques (absence de calage, usure, douleurs musculaires..)
Merci beaucoup !
Bonjour Vehbi Aribal,
Votre avis est correct. La perte de l’anatomie occlusal a un impact sur les fonctions occlusales de calage et de guidage. Ici, cela a mené à ce qu’on pourrait qualifié d’un dysfonctionnement, qui, dans un contexte d’érosion chimique, s’auto-entretient.
Concernant le bruxisme, je suis arrivé à cette conclusion car le patient, lorsqu’il est interrogé sur le sujet, ne rapporte pas de serrements ou de grincements intempestifs, ni de jour, ni de nuit. Les volumes de ses muscles masticateurs sont normaux. Aucun problème de sommeil associé n’a été repéré. Gardez à l’esprit que le bruxisme est un phénomène d’origine neurologique (au niveau du SNC) et non dentaire. Il a des conséquences dentaire, certes, mais pas d’origine dentaire.
Merci d’avoir participé à cette discussion. Restez connectés pour connaitre la résolution du cas dans la deuxième partie du post.