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Collage en profondeur

Le patient se présente au cabinet pour un contrôle, un détartrage qu’il « n’a pas fait depuis de nombreuses années », et pour envisager la compensation de l’édentement de 26 et 27.

À l’examen clinique, on note de nombreuses lésions carieuses, une perte d’attache modérée sur les secteurs postérieurs, un parodonte épais. L’hygiène bucco-dentaire est à revoir.

L’objet de ce post est de discuter du traitement à proposer au patient concernant le secteur 1 ; les autres lésions carieuses ayant été traitées et l’édentement en secteur 2 compensé par des couronnes sur implants.

Voici la situation clinique et radiologique (fig. 1, 2) :

15, 16 et 17 répondent normalement au test au froid ; la palpation vestibulaire n’est pas douloureuse ; le patient est demandeur d’une prise en charge globale.

Voici l’option thérapeutique proposée au patient :

  • dépose de la coiffe ainsi que de la reconstitution foulée de 14, retraitement orthograde, mise en place d’une coiffe provisoire puis définitive après cicatrisation ;
  • restauration adhésive collée en céramique (E-max maquillée) sur 14 et 15 ;
  • restauration directe en composite sur 17.

Lors du second rendez-vous, la décision est prise de lever un lambeau pour réaliser une légère ostéoplastie, et surtout faciliter la pose du champ opératoire en vue d’une relocalisation de marge au composite (fig. 3, 4).

La séance suivante est consacrée au retraitement de 14, à la restauration directe de 17, à la préparation de 16 et 15, et à la prise d’empreinte de afin de réaliser les éléments de prothèses sur 16 et 15 ainsi qu’un inlay-core et une couronne provisoire sur 14.
Finalement, un overlay sur 15 et un onlay sur 16 seront réalisés (fig. 5, 6).

La dernière séance est consacrée à la mise en place des éléments prothétiques (fig. 7, 8).
Cependant, l’essayage des pièces montre l’inadaptation de l’onlay (marge et point de contact).
L’onlay est refait puis collé. L’inlay-core et la couronne provisoire sont scellées, et la couronne définitive est mise en place 6 mois plus tard.

Le patient est revu à un an (fig. 9-12) .
Le test au froid sur 15, 16 et 17 est normal et le patient ne se plaint pas de douleur.
L’hygiène bucco-dentaire a été améliorée mais reste perfectible. Le jour de la visite, on note, par exemple, des bourrages alimentaires entre 16 et 17.

Laboratoire : CéramFixe – St Avertin
BIBLIOGRAPHIE

  • Juloski J, Köken S, Ferrari M. Cervical margin relocation in indirect adhesive restorations: A literature review. J Prosthodont Res 2018;62(3):273-80.
  • Bresser RA, Gerdolle D, van den Heijkant IA, Sluiter-Pouwels LMA, Cune MS, Gresnigt MMM. Up to 12 years clinical evaluation of 197 partial indirect restorations with deep margin elevation in the posterior region. J Dent 2019;91:103227.

Commentaires

senese

Bonjour Cher Confrère

Merci pour cette très jolie présentation faite d’une façon très élégante et intelligente. Sans oublier les qualités intrinsèques de votre travail très qualitatif.

Deux petites questions sur le plan de traitement que je pense être une des parties les plus difficiles de notre beau métier et une remarque sur les techniques.

Quand nous voyons la situation de départ, nous pouvons constater un diastème entre la 15 et la 16, apparu dans le temps, car au départ ces dents se touchaient.
Comment pouvez-vous être confiant en laissant ces deux dents unitaires plutôt que de faire deux couronnes classiquessolidarisées, certes plus mutilantes mais avec une certitude du maintien absolu « du contact » entre 15 et 16.

Ensuite, je suis un peu obsessionnel et j’utilise le « colorant détecteur » de carie pour éliminer la carie à la turbine de façon plus douce pour le patient en ayant une pseudo certitude sur le bon nettoyage des tissus infiltrés.
Qu’en pensez-vous?

Continuez à chercher de la sorte à faire avancer nos connaissances et à partager votre enthousiasme qui en sera d’autant plus stimulé dans votre pratique dentaire.

Très cordialement,
Grégoire Senese

Pierre GUINOT

Bonjour cher confrère.
Tout d’abord merci pour votre commentaire.
Votre première question est très intéressante. Je dois tout d’abord vous avouer que je n’ai pas l’habitude de réaliser des couronnes dentoportées solidarisées pour solutionner le problème du point de contact. Paradoxalement je le réalise plus volontiers lorsqu’il s’agit de prothèses implantoportées.
Dans ce cas de figure je me suis attaché avant tout à préserver le tissu dentaire résiduel en m’orientant sur ces restaurations collées. Ai-je « sur-préservé » ? Je ne sais pas.
Je me suis assuré que les zones de contact soient présentes et fonctionnelles, l’accès à l’hygiène bucco-dentaire me semble aussi plus simple.
Auriez-vous privilégié la solution des couronnes solidarisées dans ce cas ?

Concernant votre deuxième point, j’utilise peu souvent le colorant et je privilégie le contrôle visuel (aides optiques) et tactile (lors du passage des instruments rotatifs).
D’autre part dans cette situation il est très probable que de la dentine affectée soit toujours présente au centre. J’ai par contre pris un grand soin de nettoyer et polir le pourtour de la cavité. Je suis plutôt confiant quant à l’absence de bactéries.
Cependant je vous accorde qu’une vérification avec le révélateur serait encore plus sûre.

Bien confraternellement,
Pierre

Vehbi Aribal

Merci pour le partage de ce cas !

Comment avez-vous géré la proximité pulpaire à la depose de l’amalgame sur 15 ?

senese

Cher Pierre,

Notre métier est très souvent rempli de croyances malgré que nous soyons des scientifiques aussi. Donc l’Art Dentaire est une réalité dans laquelle chacun trouve sa place à sa mesure et avec ses propres règles.

A mes yeux, tous les chemins mènent à Rome et nous sommes persuadés individuellement d’avoir opté pour le meilleur. Heureusement, car la folie nous guetterait au tournant.

Fil, cure-dents, brossettes, classe 2 ou béance, Or, compo ou céramique, collage ou cimentage, implant/endo, colorant/cri dentinaire…tout et son contraire font que si nous sommes dix dentistes, nous aurons 11 points de vues.

Les études dites scientifiques nous aident dans une certaine mesure, encore faut-il les lire, les comprendre et les analyser.

Donc, c’est dans le respect des différences que nous pouvons humblement réfléchir à notre travail personnel quotidien et nous encourager à prendre un point de vue neutre pour remettre en question certains petits détails de nos choix thérapeutiques.

L’échange entre paires est une des possibilités les plus accessible dans les conditions chronophage de notre métier.

Ce matin, j’ai été chez une consoeur et j’ai beaucoup appris juste en la regardant travailler. Et j’ai survécu, ouf !

Donc, une fois de plus, cher Pierre, je vous remercie pour cette prise de risques de soumettre votre point de vue et votre travail.
Ce sont ces partages qui vous apporterons la remise en question et qui vous feront grandir sans cesse. L’Ego sera votre ennemi ;-))

Bien confraternellement,
Grégoire de Bruxelles

Pierre GUINOT

@Vehbi Aribal
Bonjour cher confrère, merci pour votre question.
En effet, j’ai vérifié la vitalité pulpaire avant de réaliser
l’anesthésie locale – lambeau – pose du champ opératoire.
J’ai réalisé l’éviction carieuse « à minima » à proximité de la pulpe (en laissant le dentine affectée) et une éviction plus « complète » sur toute la périphérie.
Le composite MR2 est réalisé selon le protocole habituel dans la séance après un léger sablage de la préparation.
Lors du rendez-vous suivant j’ai contrôlé à nouveau la vitalité pulpaire avant de prendre l’empreinte.
Dans ce cas, aucune symptomatogie particulière. Dans le cas contraire, j’aurais pu réaliser la pulpectomie (ou pulpotomie ?) de cette dent en même temps que le retraitement endodontique de la 14.
J’ai « pris le risque » de préserver.
Bien confraternellement,
Pierre

Pierre GUINOT

@Grégoire
Bonjour Grégoire, je suis tout a fait d’accord avec votre commentaire. Le partage d’expérience entre confrères permet d’évoluer et de remettre en question notre exercice quotidien.
A bientôt pour d’autres échanges.

Bien confraternellement,
Pierre

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