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Qui stresse le plus en anesthésie locale dentaire : le patient ou le dentiste ?

Sur le stress du dentiste en général

Il est bien connu que le cabinet dentaire est stressant pour le dentiste : dans les années 80, de nombreuses recherches ont été menées aux USA par l’American Dental Association, à la suite

de la démonstration d’un taux de mortalité par maladies cardiaques et par suicide, chez les dentistes, bien supérieur à la moyenne de la population.

Dans le livre « Handbook of stress in the occupation«  (2011) par J. Langan-Fox et C.L. Cooper, la rédaction d’un chapitre entier de 24 pages, intitulé « Occupational stress among dentists », comportant une impressionnante bibliographie, a été confiée à Rod Moore, ce qui dénote l’importance du sujet.

Les facteurs de stress habituellement retrouvés sont, en ordre dispersé : être en retard, la recherche effrénée de la perfection, les rendez-vous annulés ou non honorés, avoir affaire à des patients difficiles et peu coopératifs, ou bien extrêmement anxieux, la crainte qu’un patient présente une urgence médicale, les contraintes liées à la Sécurité Sociale et aux systèmes de paiement mis en place par divers organismes qui nous veulent du bien… La liste n’est évidemment et malheureusement pas exhaustive. Chacun s’y retrouvera peu ou prou.

Un nombre relativement important de dentistes déclarent être nerveux, tendus ou déprimés, fatigués sans raison apparente, souffrir de maux de tête, de difficulté à dormir : pour faire court, ils ont des symptômes de stress psychologique, voire des symptômes psychiatriques, le plus souvent mineurs, liés au stress.

Selon O’Shea et al (1984), 75 % d’un échantillon de 1 000 dentistes américains jugeaient la dentisterie comme une profession plus stressante que d’autres ; mais, assez curieusement, ils pensaient aussi que leurs confrères dentistes étaient plus stressés qu’eux-mêmes : une forme de dénégation, de refoulement, plus ou moins conscient, en vue de se rassurer ?

Sur le stress du dentiste lors de l’administration de l’anesthésie

Il semble aller de soi qu’en matière d’anesthésie locale, ce soit le patient qui puisse être éminemment stressé lors de l’injection. Le sujet est d’ailleurs abondamment traité dans la littérature, et c’est une bonne chose, en particulier pour la mise en œuvre de stratégies de réduction du stress en vue d’en prévenir les éventuels effets délétères pour nos patients. La majorité des soins dentaires se faisant sous anesthésie locale, l’anxiété et l’éventualité de la douleur sont néanmoins devenues pour certains patients synonymes de dentisterie. Que nous le regrettions, en raison des efforts quotidiens que nous déployons, est encore un autre sujet.

Mais les dentistes ont, eux aussi, des réactions spécifiques au moment de réaliser des injections anesthésiques : Powers et al. (1980), sur 30 dentistes militaires américains, ont montré que la réalisation d’un bloc du nerf alvéolaire inférieur était bel et bien une source de stress répétitif pour le praticien.

Pour Moore et Liggett (1983), à partir de 78 observations, la réalisation de ce bloc (mais aussi, de façon plus inquiétante, la seule idée de le faire) était une source importante de stress (augmentation du rythme cardiaque) chez 26 dentistes militaires américains.

En 1985, Render a évalué le ressenti de 181 dentistes militaires américains — toujours eux, les pauvres ! —, quant au fait de provoquer des douleurs opératoires ou bien d’anesthésier les patients ; il en résultait, pour la majorité d’entre eux, « du stress immédiat et du stress continu ».

Rosenberg (1987) a surveillé la fréquence cardiaque de 15 praticiens en chirurgie maxillo-faciale et a constaté qu’elle augmentait (+ 20 % par rapport au rythme cardiaque de base), lorsqu’ils administraient une anesthésie locale. L’accélération du rythme cardiaque a atteint un maximum de 35 % par rapport à la base pendant la première minute suivant l’injection. Puis, la fréquence cardiaque est redescendue aux niveaux de référence dans les trois minutes suivant l’injection.

Simon et al en 1994 ont mené une enquête fort instructive, à laquelle ont répondu 711 praticiens : 19 % d’entre eux ont dit que l’administration d’anesthésiques locaux leur provoquait un stress tel qu’ils avaient envisagé l’éventualité d’abandonner leur carrière dentaire. Six pour cent pensaient que c’était un problème grave pour eux. C’est dire l’état de détresse de ces confrères.

On peut se poser légitimement la question de savoir en quoi l’anesthésie locale serait un déclencheur de stress pour le praticien. A première vue, on pourrait identifier trois facteurs :

  • la peur d’une réaction défavorable du patient à l’injection,
  • la crainte de faire souffrir le patient à l’occasion de l’anesthésie,
  • la crainte de l’échec de l’anesthésie.

La peur d’une réaction défavorable du patient à l’injection et la peur de faire souffrir

Selon Glen Crick, un avocat américain, la morbidité et la mortalité des patients sont davantage influencées par l’utilisation de l’anesthésie que n’importe quel autre élément du cabinet dentaire.
Pour preuve, selon Stanley Malamed, les urgences médicales au cabinet dentaire se produisent durant l’anesthésie locale pour près de 55 % des cas. Elles se traduisent par une syncope pour 50 % des victimes, une allergie légère pour environ 8,5 %, un épisode d’angine de poitrine pour à peu près 8,5 %, etc. On peut comprendre que ce type de craintes reste ancré dans bien des cerveaux de dentistes, avec les conséquences qu’on imagine…

En 2012, Jahromi et al ont montré que le stress dû à la réalisation des anesthésies régionales mandibulaires est plus important chez des endodontistes expérimentés que chez les étudiants, car ils connaissent toutes les conséquences potentielles de ce qu’ils font. Comme toujours, l’ignorance des conséquences de nos actes est garante de la tranquillité.

Diverses études ont été faites, soit sous forme de déclarations volontaires, soit en mesurant les paramètres physiologiques, selon lesquelles le patient anxieux et la possibilité de provoquer une douleur chez le patient durant une injection déclenchent souvent une réaction anxieuse pour… le dentiste. Le stress se manifeste de façon plus marquée chaque fois qu’on déclenche des douleurs pour le patient.

Kimmel mettait en exergue, en 1974, qu’être perçu comme un dispensateur potentiel de souffrance, et donner des soins à des patients nerveux font partie des facteurs de stress les plus intenses et les plus fréquents, à la fois psychologiques et physiologiques. Par exemple, 32 % des praticiens de l’étude d’Ayers et al, en 2008, donnaient comme facteur de stress la peur de faire mal, classant ce facteur au 7e rang sur 33 facteurs identifiés. Cette crainte de faire souffrir n’est-elle pas aussi superposable à une crainte de l’échec ?

On a confirmé d’autre part que la façon dont le facteur de stress est individuellement perçu est plus importante que le facteur de stress lui-même : c’est donc une réaction éminemment sujet-dépendante.

Influence de l’anxiété du patient sur le stress du dentiste

Il semble donc établi que les praticiens ressentent du stress quand ils font des blocs du nerf alvéolaire inférieur, et que l’augmentation du rythme cardiaque se manifeste plus tôt et plutôt chez les praticiens qui perçoivent que leur patient était lui-même stressé. Il ressort des réponses des dentistes, dans les études cognitives et physiologiques, que c’est le patient anxieux qui rend le dentiste le plus nerveux au cours des anesthésies locales. Cependant, ces réactions dépendent, de façon significative, d’une réponse intrinsèque et individuelle au stress : autrement dit, et au risque de se répéter, nous ne sommes pas égaux devant le stress.

L’anxiété du patient a plus d’effets négatifs sur le système cardiovasculaire du dentiste que la difficulté réelle du traitement, et elle a une fâcheuse tendance à nous déteindre dessus, pour peu que nous y soyons perméables. Pour Dower et al (1995), les deux-tiers des dentistes disent que les patients anxieux sont la principale source de leur propre anxiété (et pour 16 % des dentistes, ce sont les enfants). Le patient nous communique son anxiété par ses mimiques, son langage corporel, par la voix et le regard, de subtils messages subliminaux du style : « vous allez me faire mal ? » Nous verrons cela plus en détails dans un prochain billet.

Conséquences

Il ressort de tout cela que l’injection d’anesthésiques locaux pourrait contribuer sans doute fortement au stress professionnel global pour certains dentistes, du moins pour ceux qui veulent bien l’admettre. Il apparaît aussi que l’anxiété des patients puisse être « contagieuse ».
Nous choisissons — enfin, je suppose — cette profession par désir d’aider les gens, de leur procurer un traitement du meilleur niveau technique (dont nous sommes individuellement capables), sans douleur, et ce, tous les jours. Eh bien il faut savoir que cette quête permanente peut avoir des effets dévastateurs.

Pour Corah et al (1981), se consacrer à prévenir la douleur est l’élément le plus important pour réduire l’anxiété des patients : c’est souligner la nécessité absolue d’une analgésie locale efficace, non seulement pour le patient, mais peut-être surtout pour la sauvegarde du dentiste. C’est aussi insister sur l’indispensable connaissance de son patient, tant d’un point de vue purement médical que psychologique.

Enfin, la majorité des études réalisées, pour aussi intéressantes et révélatrices qu’elles soient, constituent une sorte d’instantané portant sur des réactions de dentistes à un moment donné. Il pourrait être utile, à la suite de ces études fondées le plus souvent sur des interrogatoires, de faire des évaluations longitudinales du stress à partir de données d’ordre physiologique (par exemple, surveillance de la tension artérielle et du rythme cardiaque durant 24 heures) et sur certaines constantes biologiques (par exemple, dosage du cortisol salivaire).

  1. Faire des anesthésies locales vous stresse-t-il ?
  2. La peur de faire mal vous stresse-t-elle ?
  3. Avez-vous identifié les éléments susceptibles de vous stresser lors d’une anesthésie locale ?
  4. Comment cela se manifeste-t-il chez vous ?
Bibliographie :

  1. Ayers KM, Thomson WM, Newton JT, Rich AM.Job stressors of New Zealand dentists and their coping strategies. Occup Med. 2008 Jun;58(4):275-81.
  2. Corah NL, O’Shea RM, Bissell GD, Thines TJ, Mendola P. The dentist-patient relationship: Perceived dentist behaviors that reduce patient anxiety and increase satisfaction. J Am Dent Assoc 1988;116:73–6.
  3. Dower JS Jr, Simon JF, Peltier B, Chambers D. Patients who make a dentist most anxious about giving injections. J Calif Dent Assoc. 1995;23(9):35-40.
  4. Jahromi M, M. Golparvar M, MirzaKoucheki Boroujeni P, Karbasi Kheir M. Comparison of Stress between Endodontists, Postgraduate and Undergraduate Students During Endodontic Therapy. Journal of Islamic Dental Association of IRAN (JIDAI) 2012; 24 (4)230-6.
  5. Kimmel K. Stress situations in the dental office. Méd Hyg (Genève). 1974 ;32(1118):1567.
  6. Malamed SF: Medical emergencies in the dental office, 5ème éd, St. Louis, 2000, Mosby.
  7. Moore CA, Liggett WR. The inferior alveolar block: effect on the dentist’s heart rate.
    Gen Dent. 1983;31(5):386-8.
  8. Moore R, Brødsgaard I. Dentists’ perceived stress and its relation to perceptions about anxious patients. Community Dent Oral Epidemiol. 2001 ;29(1):73-80.
  9. O’Shea RM, Corah NL, Ayer WA. Sources of dentists’ stress. J Am Dent Assoc 1984; 109: 48-51.
  10. Powers WJ, Brusch WA, Klugman PJ, Mize SA. Stress in dentistry: a survey of military dentists. Dent Surv. 1980;56(4):64-8.
  11. Render JD. Providers reaction to dental patient’s pain. Mil Med. 1985;150(3):160-4.
  12. Rosenberg M. The cardiovascular response of oral and maxillofacial surgeons during administration of local and general anesthesia. J Oral Maxillofacial Surgery, 1987; 45:306-8.
  13. Simon JF, Peltier B, Chambers D, Dower J. Dentists troubled by the administration of anesthetic injections: Long term stresses and effects. Quintessence Int 1994; 25:641–6.

Commentaires

caith

j ‘ai beaucoup aimé le passage sur »‘la recherche effrénée de la perfection »….par contre il n ‘est rien dit sur le stress lié à la culpabilité de réaliser des soins de mauvaise qualité, de ne pas mettre en oeuvre les bons protocoles le meilleur exemple étant de faire de l ‘endodontie sans champ opératoire.Cette fameuse digue est sans aucun doute le meilleur anti stress à notre disposition.

Thierry COLLIER

Bonjour,
merci de votre intervention, parfaitement justifiée pour autant que nous parlions des facteurs de stress en général en dentisterie. Comme je l’ai indiqué, Kimmel en avait inventorié 33, et sa liste n’a sûrement rien d’exhaustif.

Mon propos se limitait modestement au stress que subit le praticien au cours des anesthésies qu’il pratique, et particulièrement celui que lui inocule son anxieux patient – pour rester dans les étroites frontières du sujet du blog que je m’efforce de traiter.

Mais je reviens volontiers sur le terrain sur lequel vous nous engagez : vous relevez, très opportunément, que réaliser des soins de mauvaise qualité ou sans suivre les protocoles unanimement retenus, peut engendrer de la culpabilité, elle-même responsable de stress : c’est sûrement vrai…la première fois. Mais, comme toujours, la répétition retire du sens à ce que l’on fait : le scrupuleux à qui il peut arriver de mal faire quelque chose, en éprouvera sans doute culpabilité et stress. Celui qui a pris l’habitude de ne pas mettre en œuvre les « bonnes pratiques » ne ressentira plus l’irritant petit caillou dans sa chaussure ( le « scrupulus » des Latinistes). Ça ne lui fait ni chaud ni froid, dirait le vulgaire.

Merci de votre lecture attentive.

caith

je ne partage pas votre analyse.Le praticien qui ne suit pas les recommandations de bonnes pratiques pense d ‘abord que c’est trop contraignant ou difficile parce qu’il n ‘a pas respecté une courbe d ‘apprentissage (souvent sous la pression d ‘un patron senior lui même médiocre ) conforté par l ‘idée largement répandue que faire de la qualité est impossible en France.Mais justement l ‘accumulation de ces soins médiocres et irréversibles sur ses patients peut devenir extrêmement lourd à porter .Je ne parle pas ici des vrais « sans scrupules ». La clé est évidemment la formation continue associée à un vrai contrôle des connaissances durant la vie professionnelle.Pour beaucoup le concours PCEM reste le dernier examen …..

Thierry COLLIER

Nous nous éloignons insensiblement de l’objet de mon propos, mais…
Je crois comprendre ce que vous voulez dire.Dans l’étude de Ayers et al. en 2008, réalisée avec des dentistes australiens, un tableau récapitule les facteurs de stress les plus fréquents, chez des dentistes non spécialistes. » Traiter des enfants difficiles, faire face à des patients difficiles, traiter des patients extrêmement nerveux, […], déclencher de la douleur » sont, de très loin en tête de liste : dans les 7 premières places sur 33 stresseurs proposés, soit nettement dans le premier quartile. La « possibilité de faire des erreurs » ne vient qu’en 12ème position; le fait de « faire effectivement des erreurs » ne stresse qu’en 25ème rang (dernier quartile) et n’est cité que par 13% des 437 praticiens ayant répondu. Les mauvaises habitudes sont également réparties à la surface du globe…Quant aux causes profondes des dysfonctionnements que vous relevez, vous avez sûrement une partie de la réponse, et j’avoue que le sujet mériterait de plus amples informations et analyses.
Je joins un cliché du tableau en question en fichier attaché

naval

Thierry COLLIER normal que l’anesthésie locale vous stresse par votre pratique en pédodontie. J’en menais pas large devant le premier patient que j’ai pris à la faculté. Des extra

naval

Des extractions multiples au programme. C’est le patient qui a rassuré l’étudiant. Que de bons souvenirs! Quand à soigner des enfants il faut prendre beaucoup de temps. Je stresse surtout au démarrages des travaux. Il faut avoir l’adhésion de l’enfant avec la mère ou le père à côté!
Par moments je regrette je l’avoue le bon temps des nécros pour mes bambins. Bien cordialement

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