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Qui a peur des « vasoconstricteurs » ?

J’ai cru constater assez souvent une certaine réticence de la part des chirurgiens-dentistes quand il s’agit d’utiliser ce qu’il est convenu d’appeler les vaso-constricteurs en anesthésie locale.
D’emblée, disons une fois pour toutes que la noradrénaline n’est pas recommandée comme adjuvant de nos solutions anesthésiques, car elle peut entraîner une augmentation considérable de la pression sanguine, et qu’elle est susceptible de causer de graves nécroses : à oublier. On va parler ici de l’adrénaline, le « vasoconstricteur » le plus utilisé.

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Molécule d’adrénaline

Comment a-t-on « vacciné » des générations entières de praticiens contre l’usage de l’adrénaline?

Essentiellement, par un vocabulaire inadapté, et nous connaissons tous le poids des mots. En effet, dans pratiquement tous les manuels d’anesthésie odontologique, adrénaline, noradrénaline, etc. sont classées sous le terme générique de « vasoconstricteurs ». Dans l’imaginaire du praticien moyen, le terme « vasoconstricteur » déclenche un signal d’alarme : le vasoconstricteur exerce son action sur le système cardiovasculaire, et, par un raccourci aussi saisissant qu’approximatif, cette vasoconstriction concernerait essentiellement les artères coronaires, d’où, toujours dans l’esprit des craintifs, risque d’infarctus du myocarde : autant dire que c’est potentiellement fatal! J’abrège, je condense le cheminement mental, mais je ne suis pas loin du compte quant à la perception du vasoconstricteur.Or, sans entrer dans des détails qui sont affaire de spécialistes, on peut résumer l’action de l’adrénaline comme suit : elle augmente le rythme cardiaque, le débit systolique, et le débit cardiaque; elle est un puissant dilatateur bronchique; elle augmente la glycémie; et, si elle est bien vasoconstrictrice au niveau cutanéo-muqueux, elle dilate les artères coronaires.

C’est donc un produit dont l’action est complexe, dose-dépendante, à utiliser certes avec les précautions d’usage, mais sans appréhension excessive. Globalement, l’adrénaline sécurise l’anesthésie locale en augmentant la durée, et la puissance, tout en diminuant la toxicité potentielle de la molécule anesthésique. Donc, il me paraîtrait opportun, et sans doute plus exact, de parler de « vasoactifs », c’est-à-dire de substances agissant sur le système cardiovasculaire.
Je signale que les dilutions utilisées dans certains pays anglo-saxons pourraient effrayer les praticiens français : aux USA, il existe des cartouches de lidocaïne 2% avec 1/50 000 d’adrénaline couramment utilisées pour les actes chirurgicaux, dans le but de diminuer le saignement; en Grande-Bretagne, la lidocaïne 2% avec 1/80 000 d’adrénaline est d’usage normal, en cartouches de 2.2 mL. Chez nous, la dilution de 1/80 000 pour l’adrénaline associée à la lidocaïne 2% est de diffusion pratiquement confidentielle et presque ignorée, y compris par les représentants du laboratoire qui la produit.
La crainte de l’adrénaline est telle que certains ont tendance à se rassurer en demandant le « feu vert » au médecin traitant.
Il faut se mettre à la place du médecin généraliste, savoir dans quel contexte il a vu utiliser l’adrénaline, et ce qu’on lui en a dit durant ses études. Quand on lui parle d’adrénaline, un médecin généraliste pense à elle comme le médicament d’urgence du choc anaphylactique. Les dilutions dont nous lui parlons (1/200 000 ou 1/100 000) ne lui évoquent rien; pour lui, l’adrénaline c’est un produit qu’il n’utilise qu’en dilution à 1/1000, donc environ 100 fois plus puissante que ce que nous utilisons : il a l’habitude d’utiliser l’adrénaline, par exemple, en traitement du choc anaphylactique à raison de 500 microgrammes en intramusculaire.
De plus, les cas où un médecin généraliste d’aujourd’hui utilise des anesthésiques locaux sont extrêmement réduits : il ne veut plus « s’embêter » à faire des petits soins chirurgicaux en cabinet de ville: la moindre plaie nécessitant deux points de suture part directement aux urgences, car il a appris à redouter la « xylo ». Par ailleurs, il ignore totalement les autres anesthésiques que nous utilisons, que ce soit l’articaïne, ou la mépivacaïne, et l’idée que l’articaïne soit à une concentration de 4% pourrait lui donner des sueurs froides. Le temps du médecin généraliste capable de faire à peu près tout lui-même est révolu, de sorte que la seule chose dont se souvienne le médecin généraliste est que l’anesthésie locale, pour suturer, par exemple, se fera avec de « la xylo à 1% sans vaso ». En effet, les textes médicaux perpétuent le dogme selon lequel l’adrénaline ne doit pas être injectée, par exemple, dans les doigts : on a oublié de lui préciser que la quasi-totalité des cas décrits sont antérieurs à 1950, époque où on utilisait de la procaïne comme anesthésique, elle-même à l’origine de nécroses locales. Cette notion est régulièrement mise à mal par des études convaincantes, mais les habitudes ont la peau dure, car l’habitude est, chez l’animal humain, une seconde nature.
C’est ainsi que nous avons tous pu entendre des avis médicaux assez cocasses, du genre : « surtout pas d’adrénaline ; à la rigueur, un peu directement dans l’alvéole, si ça saigne trop »: ça laisse perplexe.

1 – Utilisez-vous souvent des anesthésiques locaux sans adrénaline?
2 – Etes-vous inquiets avant de recourir à une anesthésie avec adrénaline?
3 – Demandez-vous son avis au médecin traitant avant utilisation d’adrénaline?

Commentaires

jptoubol

OUF!!! voila 40 ans que je pense de cette manière et c’est vrai que les vieilles idées on la vie dure puisque depuis 1969 année de mon diplôme je n’ai JAMAIS pour AUCUN cas utilisé autre chose que du chlorhydrate de mépivacaine adrénaliné au 1/100000.
La seule précaution que je prends c’est d’injecter très lentement et de ne pas faire souffrir mon patient ni de l’impressionner en lui mettant la seringue sous les yeux car à ce moment là, lui il en fabrique de l’adrénaline
Merci Monsieur Collier

jptoubol

La réponse aux questions:
– Je n’utilise jamais d’anesthésique sans adrénaline
– Je ne suis pas inquiet du tout
– je ne demande jamais d’avis médical avant

janea

Oui bravo Collier. Et merci à jptoubol qui rappelle l’importance de l’anesthésiologie en dentisterie!
Alors je suis preneur de posts comme ces deux premiers. Vous pouvez nous en publier toutes les semaines et merci

berenguer

J’utilise l’adrénaline systématiquement pour toute anesthésie locale depuis plusieurs années , grâce à l’auteur de cet article qui est crédible en diable….j’ai été une victime de l’enseignement reçu qui a su me coller la peur au ventre comme tout un chacun….
Je ne demande pas l’avis du médecin qui , c’est vrai , n’a du bénéficier que de deux ou trois heures d’enseignement sur ce qui touche au dentaire….

naval

1 – Depuis 35 ans j’utilise uniquement la Scandicaïne 3°/°° sans vasoconstrictreur pour tout acte chirurgical. La Mépivacaïne est une molécule présentant par elle même un effet vasoconstricteur naturel.
C’est une excellente anesthésie permettant les meilleurs suites post opératoires. Absence de douleur. Cicatrisation dans les meilleurs délais. Je serais heureux de faire profiter à mes jeunes confrères de ma profonde expérience de chirurgie maxillo faciale.
Avec une bonne aspiration ou une bonne compression il est possible de contrôler parfaitement le saignement. Et c’est ce saignement maîtrisé abondant qui garantit la meilleur cicatrisation et ce dans les meilleurs délais.
2 – Je n’ai aucune inquiétude recourir à des anesthésies avec adrénaline. Bien au contraire lors des soins conservateurs.
3 – Systéma

naval

3 – Systématiquement devant un patient vu pour la première fois et présentant un passé cardiologique en précisant que c’est au cardiologue que revient le dernier môt;
En espérant avoir répondu au mieux à mes confrères
Jean-Jacques Chasseraud

jptoubol

JE NE DEMANDE JAMAIS D’AVIS MÉDICAL AVANT SAUF QUAND IL Y A UNE PATHOLOGIE AVÉRÉE DE CARDIOPATHIE OU D’HTA
J »avais oublié de le préciser
Mille excuses

naval

Je l’avais sous entendu. C’est toujours l’occasion de faire connaissance avec nos confrères cardiologues et leur protocole national qui peut toujours changer. Bien cordialement

jacks

Toujours utiles, ces petites piqûres (pas de sueurs froides pour celles-ci) de rappel à l’heure de l’Evidence Based Dentistry! Pouvez-vous aussi nous éclairer sur l’anesthésie loco-régionale?

Thierry COLLIER

Tous mes plus vifs remerciements aux lecteurs et commentateurs, montrant l’intérêt, voire le besoin ; j’ai pris le parti de faire une réponse « globale » après vous avoir lus, afin d’éviter les redites : je retiens que certains parmi vous ont des idées très arrêtées quant aux molécules qu’ils utilisent avec succès depuis de nombreuses années : je crois qu’il n’existe pas une solution anesthésique adaptée à tous les cas : paraîtra prochainement un texte faisant le point à ce sujet ; idem sur la question des « vasoconstricteurs ».
Si je reformule les propos de JP Toubol : il préconise une injection lente, et met en place ce qu’on pourrait appeler un protocole de réduction du stress ( du patient) ; je crois qu’il s’agit là de deux facteurs majeurs lors de l’utilisation d’anesthésiques locaux avec vasoactifs. J’y ajoute une connaissance parfaite de son patient au point de vue médico-psychologique.
Enfin, pour répondre en deux mots à la question de Jacks : pour l’anesthésie loco-régionale : usage systématique d’un « vasoconstricteur » (sauf contre-indications absolues : on les reverra plus tard), à 1/200 000 ou 1/100 000 d’adrénaline.

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