Naviguer / Chercher

Quelle anesthésie pour traiter les molaires inférieures atteintes de MIH (hypominéralisation molaires-incisives)

Récemment, sur le réseau social «Researchgate», un confrère Indien pleurait (presque) et appelait au secours la communauté internationale : «J’ai les taux d’échec les plus élevés pour l’anesthésie locale premières molaires mandibulaires et maxillaires [présentant une hypoplasie molaire-incisive]. Quelles pourraient en être les raisons ? Si vous rencontrez les mêmes difficultés, que faites-vous pour les anesthésier?»
Et chacun de reconnaître la difficulté de la chose et de proposer sa méthode, allant de la technique de Gow-Gates, à l’anesthésie intra pulpaire (traiter ces cas passerait obligatoirement par un traitement endodontique?), etc.
Assez curieusement, les pages consacrées à la pédodontie par Malamed, dans son «Handbook of local anesthesia», ne font aucune mention de ces difficultés anesthésiques pour les enfants atteints de MIH.

Le contexte clinique

  • La prévalence de cette pathologie est actuellement en augmentation très importante : plus de 21% en Slovénie, jusqu’à 25% en Finlande, de sorte qu’il s’agit déjà d’une pathologie courante pour ceux qui soignent les enfants, et qu’il faut donc se préparer à avoir à faire face au défi thérapeutique spécifique des MIH.
  • Il a été montré que les enfants porteurs d’hypominéralisation molaire-incisive vont recevoir jusqu’à dix fois plus de soins dentaires que leurs congénères plus chanceux : il est donc impératif de trouver une technique anesthésique indolore et efficace, afin qu’ils n’appréhendent pas la série de soins à laquelle ils auront droit.
  • Ces patients présentent une hypersensibilité au simple brossage, au froid, et à la mastication, car les tubuli dentinaires sont à nu, ce qui explique l’état inflammatoire chronique de ces dents, et un risque extrêmement majoré de caries.
  • En pédodontie, il a été montré que les problèmes comportementaux des patients sont liés à la durée du soin (supérieure à 30 minutes) plutôt qu’à la localisation ou à la complexité des soins.

Il nous faut donc répondre aux questions que nous formulions dans un texte précédent : quelle technique, et quelle molécule en vue d’un traitement dans un contexte d’inflammation pulpaire chronique, quelle durée d’analgésie, le tout modulé en fonction du contexte particulier de la pédodontie.
Nous recherchons donc une anesthésie simple à mettre en œuvre, très efficace (en raison du contexte d’inflammation pulpaire chronique), de relativement courte durée (adaptée à la durée de soins supportable par un enfant), et bien acceptée par les enfants, afin d’éviter l’apparition de problèmes comportementaux des petits patients, amenant à une fuite des soins ou, pire, à leur abandon, et une difficulté accrue dans leur réalisation.

Les solutions classiquement proposées

Dans «Odontologie pédiatrique clinique», il est expliqué que, pour les MIH, «les principales difficultés

odontologie pediatrique

thérapeutiques, sont la mise en place d‘une anesthésie correcte […]»), et les auteurs préconisent l’anesthésie au foramen mandibulaire, associée éventuellement à une technique de sédation. Mais, cette technique anesthésique est reconnue comme ayant un taux d’échecs remarquablement important dès lors qu’il s’agit d’analgésier des dents enflammées, de sorte qu’elle pourra nécessiter le cumul de divers «compléments» ; elle présente, de surcroît, bon nombre d’inconvénients connus de tous : outre les difficultés techniques habituelles, cette méthode est «surdimensionnée» en durée et en étendue, et entraîne une anesthésie des tissus mous d’autant plus préjudiciable que l’enfant est jeune . De son côté, Discepolo, à l’issue de sa récente revue de la littérature, préconise l’anesthésie de bloc associée à une anesthésie intra osseuse.

couverture-fiches-pratiques

Les «Fiches pratiques d’odontologie pédiatrique», dont les pages consacrées à l’anesthésie locale sont rédigées par l’équipe de Rennes, qui a beaucoup publié, de façon très convaincante, sur les techniques intraosseuses en pédodontie, précisent : «les molaires peuvent être difficiles à anesthésier (préférer l’anesthésie ostéocentrale ou locorégionale)». On suppose que l’alternative proposée sous entend : «selon ce que vous savez faire le mieux, et le matériel dont vous disposez».

Les autres options

L’anesthésie para apicale ne semble pas pouvoir apporter une solution satisfaisante pour les premières molaires définitives (environ 85% de succès sur dents non inflammatoires, avant de l’âge de 10 ans ; après cet âge, le taux de succès s’effondre littéralement. De plus, sur dent inflammatoire, comme c’est le cas ici, les résultats seraient sûrement nettement moins bons). Enfin, elle a les mêmes suites post-anesthésiques défavorables que l’anesthésie de bloc du nerf alvéolaire inférieur.
Les anesthésies intraseptale et intraligamentaire pourraient être envisagées, mais le contexte pulpaire inflammatoire chronique impose d’utiliser une solution anesthésique contenant 1/80 000 ou 1/100 000 d’adrénaline, ce qui, avec ces deux techniques, entraîne de sérieux risques de nécrose des tissus de soutien (gencive, septum inter dentaire).

Que faire ?

En dernière analyse, la technique de choix pour analgésier une molaire inférieure définitive atteinte de MIH semble s’imposer : c’est l’anesthésie intraosseuse. L’équipe de Lille (Trentesaux et al. 2014) vient de le montrer : sur 22 molaires inférieures, ils ont obtenu 91% de succès anesthésique avec une anesthésie ostéocentrale (Quicksleeper 4), et en utilisant seulement 1.4 mL (en moyenne) d’articaïne 4% avec 1/200 000 ou 1/100 000 d’adrénaline.
Enfin, la littérature internationale montre abondamment que l’acceptation des techniques intra osseuses chez l’enfant est excellente, ce qui a été encore confirmé par les pédodontistes bordelais lors du dernier congrès de la SFOP.

Notre choix anesthésique

Technique : anesthésie intraosseuse ostéocentrale
Molécule anesthésique : articaïne 4% avec 1/100 000 d’adrénaline, ou lidocaïne 2% avec 1/100 000 ou 1/80 000 d’adrénaline.
Quantité : ¾ à 1 cartouche

  1. Avez-vous rencontré des difficultés d’anesthésie chez les enfants atteints d’hypominéralisation molaire incisive ?
  2. Y avez-vous trouvé une solution efficace ?

Commentaires

a1dufpo1947

Désolé pour ce commentaire en forme de question, nos confrères Finlandais ou Slovènes ont-ils déjà soulevé le problème ou publié?
Cela serait intéressant de le savoir.
Merci.

a1dufpo1947

Je viens de lire la Publication de l’équipe Lilloise; la solution présentée semble très satisfaisante.
Cependant dans 50°/° des cas ils ont utilisé une sédation consciente au Meopa.
Il serait intéressant de savoir si ils sont intervenus plusieurs fois sur le même enfant, avec nécessité ou pas de le « sédater » à nouveau.
Merci.

Thierry COLLIER

Comme convenu, je reviens vers vous, après avoir contacté Thomas TRENTESAUX, de Lille, et je vous livre sa réponse à vos interrogations :

« Bonsoir Thierry
Merci pour votre mail. Je pense que notre confrère voudrait savoir si, du fait d’avoir eu un bon silence opératoire grâce à une anesthésie de qualité, la diminution de l’anxiété de l’enfant serait suffisante pour réautoriser une prise en charge à l’état vigil.

Dans notre étude, nous n’avons pas eu suffisamment de cas pour répondre à cette question. L’étude se poursuit. Mais au delà des résultats que nous pourrons obtenir cela pose la question de savoir quand est-ce que l’on décide un retour dans le circuit classique pour des patients pris en charge sous MEOPA. Une seule séance réussie permet-elle de revenir directement sans MEOPA? C’est souvent un peu plus compliqué. Et en pratique, même si la séance s’est bien passée, l’enfant n’est pas toujours prêt à soigner la dent controlatérale par exemple, sans sédation.

Je vous fais donc (désolé!) une réponse de normand: ça dépend des cas! Je garde par contre cette question en mémoire pour en discuter lors d’une prochaine publication. »

Tous mes remerciements à Thomas Trentesaux pour ces explications, montrant que, d’une part, contrairement à ce que pensent encore certains, une sédation ne saurait remplacer une analgésie locale efficace, et, d’autre part, la mémoire est tenace chez les patients, petits ou grands.

Thierry COLLIER

D’abord, toutes mes excuses pour ma réponse tardive (j’étais à l’étranger, avec une connectivité à internet, disons, réduite et aléatoire).

A votre première interrogation, je n’ai évidemment pas la réponse, mais je vais me rapprocher des auteurs de l’étude lilloise pour voir s’ils peuvent nous éclairer.

Pour votre deuxième question : à ma connaissance, les auteurs slovènes ont surtout publié sur les données épidémiologiques et les facteurs étiologiques (en particulier les polluants), mais sans mettre particulièrement l’accent sur les difficultés d’anesthésie. De son côté, K L Weerheijm a fait beaucoup d’études d’ordre épidémiologique. En 2004, il a fait des MIH une description clinique et étiologique, avec des propositions quant à la prise en charge de cette pathologie, mais, là encore, sans rien de particulier concernant l’anesthésie [1].

Pour être plus complet : Jälevik et Klingberg, en 2002, avaient constaté que les enfants porteurs de MIH avaient 10 fois plus de soins dentaires, et que les traitements étaient le plus souvent effectués sans anesthésie : d’où, sans surprise, plus de manifestations de peur et d’anxiété face aux soins dentaires, et donc, plus de problèmes comportementaux. Ils préconisaient donc d’utiliser les anesthésies locales – mais sans fournir d’amples explications – et les techniques de sédation pour traiter ces enfants [2].
C’est donc exactement ce qui a été fait par nos confrères Lillois :
-pour faire face à la peur et l’anxiété : sédation, si nécessaire,
-pour résoudre les difficultés anesthésiques dues à l’inflammation chronique : anesthésie intra osseuse ostéocentrale.

——————————-
[1] Weerheijm KL. Molar incisor hypomineralization (MIH): clinical presentation, aetiology and management. Dent Update. 2004;31(1):9-12.

[2] Jälevik B1, Klingberg GA. Dental treatment, dental fear and behaviour management problems in children with severe enamel hypomineralization of their permanent first molars. Int J Paediatr Dent. 2002;12(1):24-32.

Laisser un commentaire

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.