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Quelle anesthésie pour l’extraction d’une dent de sagesse supérieure ?

Le contexte clinique

L’extraction de la dent de sagesse supérieure, qu’elle soit sur l’arcade ou incluse, ne constitue pas, dans la grande majorité des cas, une épreuve de force, car l’os maxillaire, dans cette région est assez souple pour permettre une luxation facile. D’autre part, contrairement à la dent de sagesse inférieure, la dent de sagesse supérieure présente relativement peu de phénomènes inflammatoires de type péricoronarite.

La solution classiquement proposée

Pour mener à bien l’intervention, il faut obtenir une analgésie osseuse et muqueuse des versants vestibulaire et palatin, de sorte qu’il est classiquement proposé de faire une anesthésie para apicale vestibulaire complétée par une anesthésie palatine pour analgésier la gencive palatine et la gencive marginale, par exemple, avec de la lidocaïne ou de l’articaïne avec 1/200 000 d’adrénaline : cela fonctionnera très bien, pour peu qu’on maîtrise l’injection palatine indolore, ce qui est encore une autre question…
D’autre part, dans le cas d’une dent de sagesse enflammée par une péricoronarite, il y a ulcération, œdème, érythème : sur un tel terrain inflammatoire, il faudrait un anesthésique contenant 1/100 000 d’adrénaline, pour assurer une bonne disponibilité locale de molécules anesthésiques. Or, manque de chance, pour une injection palatine, un anesthésique contenant 1/100 000 d’adrénaline est à éviter, en raison du risque de nécrose gingivale, qui s’avérera plus douloureuse en post-opératoire que les suites habituelles liées à l’extraction elle même (pratiquement nulles).

Les autres options

Une anesthésie tubérositaire haute, évidemment envisageable, est ici inutile puisque les anesthésies para apicales maxillaires fonctionnent bien ; une anesthésie intra ligamentaire, pour une dent sur l’arcade, serait théoriquement possible, mais d’exécution pratique acrobatique, et ne permettrait l’utilisation que d’une solution faiblement adrénalinée (risque de nécrose). Une anesthésie intra osseuse (transcorticale palatine) avec un anesthésique comportant 1/100 000 d’adrénaline, tout en étant possible, ne présente pas, au niveau de la dent de sagesse supérieure, un intérêt majeur : le désagrément de l’anesthésie jugale ou labiale n’est pas, dans cette région très postérieure, un facteur primordial.

Que faire ?

Il existe une molécule anesthésique dont la diffusion osseuse est particulièrement remarquable : l’articaïne. Son excellente diffusion vestibulo-palatine permet d’extraire une molaire supérieure avec seulement une anesthésie para apicale vestibulaire.
En outre, il a aussi été montré qu’une solution d’articaïne à 4% avec 1/100 000 d’adrénaline est efficace dans 100% des cas, pour extraire des dents de sagesse supérieures enflammées avec péricoronarite, avec une seule injection vestibulaire, donc sans danger de nécrose palatine lié à un « complément » palatin.
Bien sûr, en cas de racine palatine très divergente (à vrai dire fort rare) on pourra faire un complément palatin avec une solution dosée à 1/200 000 d’adrénaline ou sans adrénaline.

Notre choix anesthésique

Technique : anesthésie para apicale vestibulaire
Molécule anesthésique : articaïne 4% avec 1/100 000 d’adrénaline
Quantité : 1 cartouche

Redouteriez-vous d‘extraire une dent de sagesse supérieure avec une simple injection vestibulaire ?

Commentaires

eric

Très intéressant !!!! Continuez vos articles , s’il vous plait.
Pour répondre à votre question; oui, je craindrais d’extraire une 18 ou une 28 avec une unique injection vestibulaire.
Mais cela ne coûte rien d’essayer ……

Vos articles sont passionnants car ils permettent de comprendre ce que l’on vit cliniquement au quotidien et qui est trop souvent de l’empirique.

eric

Petite question qui pourrait sembler être celle d’un béotien:
entre une tubérositaire haute et une para apicale de la dent de sagesse; n’y a-t-il pas une subtilité que , pour ma part, je ne maîtrise pas bien ?

Thierry COLLIER

Il existe bel et bien une différence entre l’infiltration tubérositaire haute et l’infiltration para apicale.
La première est une infiltration régionale des nerfs alvéolaires supéro-postérieurs à l’endroit même où ils pénètrent dans l’os maxillaire. En tant que technique de bloc, elle procure un silence opératoire pour environ deux heures, pour l’ensemble des molaires, y compris les racines palatines, du côté considéré. Petit rappel : l’innervation des racines palatines des molaires est assurée par les nerfs alvéolaires postéro-supérieurs, et non par le nerf grand palatin. Contrairement aux idées répandues, elle ne nécessite aucunement une aiguille longue (qu’on a, évidemment, la diabolique tentation de plier pour obtenir une orientation prétendument plus favorable) mais, tout au contraire, une simple aiguille de 16 mm de long et 30/100 de diamètre, si l’on veut éviter de léser les vaisseaux alvéolaires supérieurs, et de fracturer l’aiguille…

L’infiltration para apicale est une injection locale, près des apex vestibulaires de la dent que l’on veut traiter : elle est d’action plus réduite tant en durée qu’en étendue spatiale, et, en cas de racine palatine divergente, elle aura des difficultés à l’analgésier.

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