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Que dire aux patients avant une anesthésie orale ?

Dans certains ouvrages d’anesthésie dentaire, des réserves sont exprimées sur les techniques d’anesthésie diploïque (fig1). Parmi d’autres inconvénients, il est expliqué : « le principe (forage cortical) de ces techniques est rarement expliqué clairement au patient, pas plus que les risques potentiels ».

fig 8 Radio AOC D45

Je ne doute pas qu’avant une anesthésie du nerf alvéolaire inférieur au foramen mandibulaire -la « Spix » des rustiques- (fig 2), ils tiennent un discours explicatif du style :
« Pour réaliser l’anesthésie, nous allons percer votre muqueuse, puis du tissu conjonctif, peut-être du muscle avec une aiguille grosse et longue ; nous allons l’enfoncer profondément d’environ 2.5 cm jusqu’à l’os, pour essayer d’atteindre le nerf. Nous devons à la vérité de vous dire que, selon Malamed, cette technique est celle qui connaît le taux d’échec le plus important de toutes les anesthésies régionales réalisées en Médecine. Le taux d’échec est de15 à 20%, même si elle est correctement réalisée; il y a risque d’injecter dans un vaisseau sanguin, ce qui peut provoquer un effet toxique de l’anesthésie, ou dans quelques rares cas dans la glande parotide, avec possibilité de paralysie faciale – Dieu merci, le plus souvent réversible. Il y a aussi un risque, minime, de provoquer une paresthésie, un hématome, un trismus, … etc.»

fig 7 Tronculaire

J’arrête la litanie, propre à faire fuir la plus confiante, la plus docile, la plus stoïque de nos victimes potentielles.
Tout patient qui reçoit une information négative en préambule à son anesthésie locale rapportera une douleur ressentie plus importante à l’injection, que celui qui a reçu des informations rassurantes. C’est ce qu’on appelle l’effet nocebo (du latin : « je nuirai ») : ce sont les effets d’un médicament induits par l’appréhension du patient ou une suggestion négative du médecin, ou dentiste, qui prescrit ou administre le dit médicament.
Michael Balint dans « Le médecin, son malade et la maladie », disait que le médecin est le premier médicament (le « drug-doctor ») dont la posologie, la pharmacologie, les allergies, les conditions d’utilisation sont délicates, comme le dit finement M. Lahalle, dans sa recension du livre de Balint. Il ne s’agit pas pour nous de jouer au psychiatre amateur, mais d’être conscients que les mots, ça a une certaine importance.
Alors, reprenons l’exemple des anesthésies intra-osseuses, et livrons ce que Al Reader, John Nusstein, et Melissa Drum proposent de dire au patient devant subir – pardon, bénéficier – une anesthésie intraosseuse: « Il ne faut pas dire : nous allons perforer votre gencive et votre os et injecter l’anesthésique. » Ils proposent de dire quelque chose du genre : « Vous allez ressentir des vibrations, et il se peut que votre cœur batte un peu plus vite », si on utilise une solution adrénalinée. En fait selon les mêmes auteurs, les détails explicatifs fournis au patient avant une anesthésie intraosseuse ne devraient différer en rien de ce que nous disons avant de faire les autres techniques d’anesthésie locale.
Le but est d’obtenir du patient un consentement éclairé contextualisé, adapté à ce qu’il espère, mais aussi, à ce qu’il est prêt à recevoir, et dans le but ultime qu’il en tire tout le bénéfice possible.

1 – Utilisez-vous des mots particuliers avant de faire une anesthésie à vos patients? Que dites-vous et dans quel but?
2 – Pratiquez-vous l’anesthésie diploïque?

Commentaires

crouti

Jusqu’ou peut aller le positivisme dans l’explication qu’on avance au patient ? N’y a t il pas un effet négatif si on va trop loin dans une explication positive ? Comment trouver le juste milieu pour établir la confiance ?

jptoubol

Enfin un blog sur l’anesthésie
Mon patient sait que je dois l’anesthésier, donc je ne dis rien et surtout je fais en sorte qu’il ne sente rien j’arrive tranquillement à anesthésier sans qu’il ait vu la seringue sans qu’il sente l’aiguille pénétrer sans qu’il sente l’injection extrêmement lente.
La réaction est : Mais vous m’avez anesthésié,
Oui pourquoi?, J’ai rien senti…
Je fais des diploïques pour les pulpectomies mandibulaires mais là j’explique que « l’anesthésie sur la mâchoire du bas est un peu plus lente et délicate que sur la mâchoire du haut car l’os est différent éponge ou morceau de bois comme le tibia ».
Là aussi je prends mon temps et j’injecte très lentement.
Pour Crouti la confiance s’acquiert avec la maitrise des gestes et non par la parole. Dès que votre patient sent votre maitrise vous aurez alors la possibilité de faire tout ce que vous voulez il sait que vous savez faire.
Nous sommes les seuls à chirurgier sur de l’humain vivant réveillé…
Nous devons avoir la connaissance, la compétence et avant tout la maîtrise de nos gestes.

crouti

Merci jptoubol pour votre complément d’info! Je suis jeune et ne maîtrise probablement par encore assez… mais vous avez raison la confiance passera surement par la maîtrise du geste technique.

felax

Exactement comme jptoubol.
Les seules explications particulières que j’apporte sont pour les diploiques, vibrations, accélération transitoire du rythme cardiaque. Et ce pour éviter l’effet de surprise et la réaction d’évitement du patient.

berenguer

Pour ceux qui ne connaissent pas l’ami Collier , il faut savoir que c’est un type qui dit ce qu’il fait uniquement et qui ne fait pas un article sur une technique qu’il a utilisée deux fois …simple respect des confrères…

juco

Le moment de l’anesthésie est souvent source d’anxiété. C’est un passage important avant d’aborder le soin et qui conditionne vivement le reste de la séance. Mes mots pour l’exprimer peuvent être différents suivants le patient et son interrogation. Du simple terme gonfler le ballon ou encore mettre la potion magique (chez l’enfant).
Dire la vérité, rien que la vérité et ne jamais mentir. Mais ne rien montrer. Rares sont ceux qui veulent voir la piqure, et si mon patient la voit, tant mieux, c’est qu’il cherchait.
Pour l’anesthésie diploïde, oui a la mandibule dans 9 cas sur 10, non au maxillaire.
Pour le gel preanesthesique ? Oui dans tous les cas mais c’est pour rassurer plus que pour une réelle efficacité.
La maîtrise du geste reste le principal facteur avec l’approche psychologique.

Thierry COLLIER

Est-ce que vous pouvez nous expliquer les raisons pour lesquelles vous faites des anesthésies diploïques à la mandibule, et pas au maxillire ?

juco

Question d’habitude surement.
Je suis plus à l’aise avec le QS à la mandibule et la para-apicale au maxillaire.
J’ai eu des échecs au départ plus au maxillaire. Cela refroidit un peu…

juco

Question d’habitude surement.
Je suis plus à l’aise avec le QS à la mandibule et la para-apicale au maxillaire.
J’ai eu des échecs au départ plus au maxillaire. Cela refroidit un peu…
amicalement
juco

Thierry COLLIER

Les réflexions de JP Toubol me paraissent de bon sens, de même que les explications préalables de Felax pour les anesthésies diploïques. Par parenthèse,et sur un autre plan, je crois que les vibrations générées par les anesthésies diploïques participent très efficacement à la très faible perception douloureuse de ces techniques : c’est l’application de la théorie du « gate-control » de Melzack et Wall: l’éventuelle douleur de la piqûre est réduite par l’activation de fibres nerveuses porteuses de stimuli non douloureux (ici, les vibrations), de sorte que ce qui pourrait initialement sembler un inconvénient, apparaît en fait comme un allié. Enfin l’accélération du rythme cardiaque, en anesthésie intra-osseuse, peut être réduite par une injection très lente (voir Nusi et al. Anesth. Prog 2008;55:9-15).

jptoubol

Bonjour et merci d’apprécier mon bon sens
Une petite astuce qui m’a été enseignée par feu mon maitre Raymond Leibowitch. Je n’utilise jamais de coton imprégné d’un quelconque anesthésique de contact il faut donc pouvoir faire pénétrer l’aiguille sans que le patient ne s’en aperçoive.
L’astuce consiste avec une aiguille neuve donc parfaitement affutée à tendre la gencive libre en la tractant avec le miroir. de ce fait ce n’est pas l’aiguille qui tend le tissu avant de le pénétrer et l’aiguille passe à travers sans être perçue; il ne reste plus qu’à injecter la première goutte d’une carpule tiédie très lentement et de masser le point d’impact pour diffuser le produit.

berenguer

Bonjour ,
je voulais m’adresser au Dr jptoubol pour lui demander ce qu’il entendait par « avec une aiguille neuve »….
Je n’ai pas (encore) utilisé l’anesthésie diploïque mais comme à tout un chacun , il me semblait que l’indication première était précisément l’anesthésie à la mandibule où les taux d’échec des autres techniques étaient particulièrement élevés….
En revanche , j’ai pu constater pour l’avoir subie , qu’au maxillaire , la technique diploïque apporte , outre l’efficacité , un confort appréciable que l’on n’a pas avec la para apicale …

Thierry COLLIER

Bonjour,
loin de moi l’idée de vouloir faire de la sémantique de quincaillerie, mais, quand on a été traité grâce à une anesthésie diploïque, avec « efficacité », et avec un confort qualifié « d’appréciable », on ne dit pas qu’on l’a subie ; on dit qu’on en a bénéficié. C’est plus joli et plus flatteur…

jptoubol

Bonjour,
Effectivement cela peut prêter à confusion et laisser croire que je réutilise les aiguilles d’un patient à l’autre. Ce n’est pas le cas mais lorsque j’anesthésie le secteur 13,12,11 et que mon aiguille à tant soit peu touché le périoste je vais prendre une « aiguille neuve » pour anesthésier l’autre coté afin que mon patient ne sente pas la pénétration de l’aiguille comme je l’ai expliqué.
je n’ai pas la même appréciation quand à la diploïque au maxillaire et la para apicale me satisfait pleinement dans 100% des cas
A la mandibule elle est indispensable la plupart du temps que ce soit pour une préparation sur dent vitale ou à fortiori pour une pulpectomie.

Thierry COLLIER

Bonjour,
je trouve extrêmement intéressante votre formulation concernant l’usage de l’anesthésie para apicale au maxillaire ; vous dites : »elle me satisfait pleinement dans 100% des cas ». Et je vous crois parfaitement…quant à la possibilité qu’elle vous donne d’effectuer un soin non douloureux. Tout le monde est globalement d’accord là-dessus. Mais, dans ce cas précis, vous restez de votre côté de la seringue, pas du côté du patient. L’intérêt des anesthésies diploïques maxillaires réside, côté patient, dans leur efficacité avec des quantités injectées moindres, et dans le confort apporté par l’absence d’anesthésie des tissus mous, tout particulièrement lors de soins portant sur le groupe incisivo-canin. J’ajoute un avantage, à nouveau pour le praticien; lors de soins de dentisterie esthétiques dans ce secteur, la possibilité, non négligeable, d »évaluer constamment la ligne du sourire. Peut-être que la (re)lecture du très bon article de D Gerdolle et E Mortier. [http://www.lefildentaire.com/articles/clinique/esthetique/1004-dentisterie-restauratrice-et-esthetique-et-anesthesie-intra-osseuse-applications-cliniques]
vous pousserait à réviser votre position, par ailleurs parfaitement défendable.

berenguer

Tout comme le taureau dans l’arène qui « bénéficie  » du coup confortable et efficace porté par le torero , sans trembler , avec une bonne technique et une épée neuve… là aussi , tout dépend de quel côté de l’épée on se trouve , non ?

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