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Quand les doses recommandées font du yoyo

En 1980, dans son « Handbook of local anesthesia », Stanley Malamed écrivait que la dose maximale autorisée pour la lidocaïne sans adrénaline était de 300 mg ; elle atteignait 500 mg, en cas d’adjonction d’un vasoconstricteur, puisque ce dernier diminue le risque de toxicité systémique.

Puis, en 2004, la nouvelle édition de son livre fait machine arrière : alors qu’on pouvait auparavant injecter jusqu’à 500 mg de lidocaïne avec adrénaline, tout d’un coup, on décrète qu’on ne peut pas injecter plus de 300 mg par séance de soin, que la formulation anesthésique contienne ou non de l’adrénaline: une modeste diminution de 40 %…tout de même…
On peut s’étonner de l’évolution du discours : d’un côté, l’auteur nous explique en page 41 que « les vasoconstricteurs sont des ajouts importants aux solutions anesthésiques [car leurs] niveaux sanguins sont diminués, ce qui minimise le risque de toxicité ». Et d’un autre côté, il ne tient pas compte de ce facteur dans les dosages maximaux qu’il nous propose. Stanley Malamed dit sur son site web qu’il est un « avide » coureur à pied : j’ajoute, sans offenser sa modestie, qu’il sait aussi faire le grand écart. On en demeure émerveillés.
Reprenons notre causerie  : alors que la lidocaïne est le « gold standard », disons le maitre-étalon en matière de solutions anesthésiques, l’introduction de l’articaïne date de 1975 pour l’Europe, de 1983 pour le Canada et de l’an 2000 aux USA. Par parenthèse, on s’éblouit de la sage lenteur dont a fait preuve la Food and Drugs Administration pour autoriser la mise sur le marché de l’articaïne : les patients Américains ont été bien protégés d’une molécule conçue en Europe… et que personne ne nous parle de protectionnisme économique, bien sûr !
Les arguments de vente, avec un aspect parfois assez anecdotique, sont alors que l’articaïne 4 % serait plus efficace que la lidocaïne 2 % (ça n’était pas démontré à l’époque et certains demandaient, avec quelque raison, que l’on compare les deux molécules à concentration égale), qu’elle serait moins toxique en raison de sa demi-vie courte (30 minutes, contre 90 minutes pour la lidocaïne), qu’elle diffuserait mieux à travers les tissus gingival et osseux ( c’était une « impression » des utilisateurs, pas quelque chose de prouvé ou d’expliqué), qu’elle donnait une anesthésie plus rapide, etc.
En 2013 paraît la dernière mouture de son livre, et Malamed opère à nouveau un souple retournement d’opinion, expliquant qu’il suit désormais les recommandations des fournisseurs, avec la caution de la FDA : articaïne et lidocaïne retrouvent, miraculeusement, le même dosage par Kg de poids, soit 7 mg/kg.

tableau dosages malamed 2004 2012
tableau dosages malamed 2004 2012

La dose maximale injectable remonte à 500 mg pour la lidocaïne, tandis qu’aucune dose maximale n’est recommandée pour l’articaïne : pour cette dernière, on se contente de dire que « des doses atteignant 500 mg (équivalent à 12,5 ml de solution injectable ou environ 7 cartouches) ont été bien tolérées en utilisant la technique d’aspiration. »

pugilat malamed haas

Mon opinion, avec mon esprit pervers: tout a été fait en 2000, pour réussir la mise sur le marché américain de l’articaïne. Décréter que le dosage de la lidocaïne devait être drastiquement revu à la baisse n’a pas peu contribué, par comparaison, au succès de l’articaïne. Il y a eu pendant longtemps une sorte de pugilat, par voie de presse, aux USA même, entre les tenants de la lidocaïne et les promoteurs de l’articaïne, en particulier sur la question de savoir si l’articaïne provoque un surcroît de paresthésies en anesthésies du nerf alvéolaire inférieur. Maintenant que l’articaïne a fait sa place – d’ailleurs justifiée – on peut stopper les comparaisons défavorables à la lidocaïne.

Ma conclusion
 : Malamed est marathonien, gymnaste et …boxeur, ce qui doit nous inciter à la méfiance !

  1. Connaissez-vous les dosages maximum des molécules anesthésiques que vous utilisez ?
  2. Vous servez-vous de cette information pour calculer les doses maximales injectables pour chacun de vos patients ?

Commentaires

François UNGER

Article très intéressant qui m’inspire deux questions:
Le rachat de ESPE par 3 M vous semble-t-il de nature à influencer le revirement US?
Les boxeurs sont-ils des personnalités connues?

naval

Votre article a le mérite de me faire relire la notice de mes anesthésiques et en particulier le dosage maximum que honnêtement je n’avais pas relu depuis longtemps. A première vue, pas de changement pour l’articaïne de Septodont . 7mg par kg
En pratique je me limite à une carpule pour les soins courants et les compte lors de grands travaux en nuançant selon l’âge et le sexe. le minimum bien entendu chez l’enfant et la personne âgée.
Dommage ce protectionnisme américain vis à vis de l’Articaïne.
Bien à vous. respectueusement

Thierry COLLIER

Tout d’abord, pardonnez-moi du retard mis à répondre : j’étais à l’étranger depuis un peu plus de trois semaines.

A François Unger, je réponds :
-poser la première question, c’est y répondre, ou, du moins cela permet de réfléchir…Je livre là un sentiment, une croyance, voire une conviction, évidemment pas quelque chose qui se prouve.
-les deux boxeurs sont en effet des personnalités connues…dans le microcosme de l’anesthésie dentaire…ce qui en réduit singulièrement la portée. A gauche, le canadien Daniel Haas, de l’Ontario, et à droite le californien Stanley Malamed : ils ont été saisis lors d’un séminaire organisé en février 2012 ; il se sont opposés essentiellement sur le nombre plus important de paresthésies – essentiellement du nerf lingual- qui seraient observées lors de blocs du nerf alvéolaire inférieur, avec l’articaïne, par rapport à la lidocaïne. Comme on pouvait s’y attendre, S. Malamed pense que l’articaïne n’est pas responsable de plus de paresthésies; D. Haas est d’un avis totalement opposé. D’où le début de pugilat. Manquent le résultat du combat et la photo des protagonistes après confrontation.
Si je peux livrer mon avis :
-l’articaïne n’est pas plus efficace que la lidocaïne en technique régionale au foramen mandibulaire,
-les risques de paresthésie paraissent majorés avec les solutions anesthésiques dosées à 4%,
-il me paraît donc prudent de réaliser ces anesthésies avec de la lidocaïne à 2% ou de la mépivacaïne 3%,
-les paresthésies post-anesthésie du NAI sont extrêmement rares…mais assez angoissantes tant pour le praticien que le patient quant elles surviennent.
J’ai prévu un texte sur ce sujet très intéressant et polémique.

A Naval : merci de votre intervention, montrant votre souci de sécurité. Mon propos visait à s’interroger sur la connaissance nécessaire
– d’une part de la dose recommandée par kilo de poids,
-d’autre part de la dose maximale totale à ne pas dépasser, et, enfin,
-de la façon de passer de ces deux notions de base à un nombre maximum de cartouches à injecter en toute sécurité.
J’ai prévu de parler de cette question bientôt : je soupçonne qu’il n’affriolera pas grand-monde!

François UNGER

merci pour ces réponses, précises et éclairantes. Merci aussi pour l’annonce de ces nouveaux posts qui répondront à nos attentes j’en suis sûr.
Amitiés

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