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Prévenir et traiter la douleur après traitement endodontique #2

Nous avons vu précédemment quel choix de molécules analgésiques on pouvait proposer pour prévenir et traiter la douleur après traitement endodontique.

Dans le tableau ci-dessous, le nombre de sujets à traiter ou NST quantifie l’effet d’un médicament : plus le NST s’approche de 1, plus le médicament est efficace, au-delà de 10, il est considéré comme inefficace.

Molécule (dose, mg)
Nombre de sujets à traiter
paracétamol 1 000 mg4,2
Ibuprofène 200 mg2,7
Ibuprofène 400 mg2,3
Paracétamol 500 mg et codéine 60 mg2,3
Naproxène 500 mg1,8
Ibuprofène 200 mg et paracétamol 500 mg1,6

Quelles sont les règles de base de la prescription antalgique ?

  1. Vérifier avec le patient quels médicaments, qu’ils aient été prescrits par un autre professionnel, ou pris par automédication (acheté librement en pharmacie ou retrouvé au fond de l’armoire à médicaments) ont été absorbés durant les 24 heures précédentes, afin d’éviter tout surdosage.
  2. Vérifier les effets indésirables et contre-indications, dont je ne donne ci-dessous qu’un petit résumé : voyez votre livre de pharmacologie favori pour de plus amples détails : par exemple, « La prescription ciblée en odontologie », par Philippe Casamajor,Vianney Descroix, Ed CDP, Paris, 2009.

     

    Médicaments
    Effets indésirables
    Notes
    AINS

    Ibuprofène 2 400 mg/j maxi

    Naproxène
    1 500 mg/j maxi
    Problèmes gastriques
    Allergies (asthmatiques, sujets atopiques)
    Hépato toxicité
    Troubles de l’hémostase
    Problèmes cardio-vasculaires
    Si le patient présente un risque cardio-vasculaire, préférer le naproxène à l’ibuprofène : 250 mg de naproxène correspondent à 400 mg d’ibuprofène ; la dose d’attaque peut être de 500 mg, suivie de 250 mg toutes les 6 heures
    Femme enceinte : à éviter au cours des deux premiers trimestres de la grossesse et formellement contre-indiqués au cours du troisième
    Paracétamol
    4 g/j maxi
    (on tend aux USA à préconiser 3 g/j maxi)
    Hépato toxicité
    Rare allergie cutanée
    Rare néphropathie interstitielle
    Femme enceinte : antalgique de choix qui a prouvé son innocuité
    Codéine
    150 mg/j maxi

    Somnolence
    Vertiges
    Nausées
    Vomissements
    Constipation
    Bronchospasme
    Les inconvénients de la codéine doivent être rares dans le cadre de nos prescriptions de courte durée.
    Femme enceinte : prescription controversée. Pour Descrois, prescription ponctuelle et de courte durée. Pour Roche : à éviter.
  3. Déterminer le type de douleur qu’on peut prévoir, en fonction :
    • de la douleur présente avant les soins : pulpite aiguë, lésion inflammatoire péri-radiculaire d’origine endodontique aiguë, abcès apical non drainé
    • des caractéristiques du patient : stressé, fatigué
    • de l’acte endodontique réalisé.

    Je rappelle les facteurs nettement péjoratifs sur l’intensité de la douleur post-opératoire :

    • L’hyperalgésie préopératoire, surtout s’il y a douleur à la pression
    • Le sexe : plus de douleur à attendre chez les femmes
    • La présence d’une inflammation péri apicale, ou une pulpe nécrotique
    • La sur-instrumentation lors du traitement

    La présence d’un ou plusieurs de ces facteurs doit amener à considérer d’emblée l’utilité de l’association AINS-paracétamol.

  4.  

  5. Action des antalgiques
    Action des antalgiques
    Pour une douleur légère à modérée, il suffit, pour la majorité des patients, d’analgésiques à action périphérique.
  6.  

  7. La combinaison de plusieurs types de médicaments (AINS+paracétamol, ou paracétamol+ codéine), agissant sur des voies douloureuses différents produit une synergie médicamenteuse. C’est une antalgie multimodale.
  8.  

     

     

  9. Il faut prendre les antalgiques :
    • à titre préventif, et non après que la douleur s’est installée,
    • à heure fixe, pour ne pas permettre à la douleur de se manifester à nouveau,
    • pendant 24 heures en cas de douleur légère,
    • pendant 48 heures en cas de douleur plus vive, car il a été démontré que la douleur est maximale jusqu’à 48 heures après le soin.

     

  10. Si le patient n’est pas soulagé par un AINS seul ou le paracétamol seul, il faut passer à la combinaison AINS/paracétamol, actuellement considérée comme la meilleure (Moore et Hersh, 2013) ou paracétamol/codéine, car les opioïdes n’ont pas d’effet plateau.
  11.  

  12. Il est impératif d’expliquer l’ordonnance, et les modalités de prise des médicaments, et il est de bonne pratique de téléphoner le lendemain au patient pour s’assurer que le traitement est efficace (le « médecin-médicament », selon Balint), car le traitement de la douleur dépend aussi partiellement de la relation praticien-patient.

     

    Douleur
    Quel(s) analgésique(s) recommander si les AINS sont autorisés
    Quel(s) analgésique(s) recommander si les AINS sont contre-indiqués
    Légère
    Ibuprofène 200 à 400 mg toutes les 6 heures selon la douleurParacétamol 500 mg toutes les 6 heures selon la douleur
    Légère à modérée
    Traitement endodontique sur pulpe « vivante » ou nécrosée asymptomatique

    Répond bien aux AINS et au paracétamol
    Ibuprofène 200 mg et paracétamol 500 mg toutes les 6 heures pour 24h,
    puis,
    Ibuprofène 400 mg toutes les 6 heures selon la douleur
    Paracétamol 1 g toutes les 6 heures pour 24 h,
    puis,
    Paracétamol 500 mg toutes les 6 heures selon la douleur
    Modérée à sévère
    Traitement endodontique sur pulpe nécrosée symptomatique
    Dure rarement au-delà de 24-48 h si le traitement local a été bien conduit
    Ibuprofène 400 à 600 mg et Paracétamol 500 mg toutes les 6 heures pendant 24 h à 48 heures,
    puis,
    Ibuprofène 400 mg et Paracétamol 500 mg toutes les 6 heures selon la douleur
    Paracétamol 500 mg/1 g et codéine 30 mg/60 mg toutes les 6 heures pendant 24 à 48 heures,
    puis,
    Paracétamol 500 mg et codéine 30 mg toutes les 6 heures selon la douleur
    Sévère
    Nécessite la combinaison des AINS et du paracétamol, ou bien l’adjonction d’opioïdes
    Ibuprofène 400 mg et
    Paracétamol 1 g et éventuellement 60 mg de codéine toutes les 6 heures pendant 24 h à 48 h,
    puis,
    Ibuprofène 400 mg et Paracétamol 500 mg toutes les 6 heures selon la douleur
    Paracétamol 1 g et 60 mg de codéine toutes les 6 heures pendant 24 h à 48 h,
    puis,
    Paracétamol 1 g et 60 mg de codéine toutes les 6 heures pendant selon la douleur
  1. Prescrivez vous régulièrement des antalgiques en prévention ou après traitement endodontique ?
  2. Dans quelles circonstances cliniques prescrivez vous ces antalgiques ?

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