Naviguer / Chercher

Peut-on tout faire avec un seul type d’anesthésique local ?

Faut-il avoir un assortiment minimum en matière de solutions anesthésiques, ou bien peut-on se simplifier la vie et se contenter d’avoir, une fois pour toutes,

la même solution anesthésique injectable permettant de faire face à tous les cas cliniques? Voici quelques éléments de réflexion.

  1. figure 2

    Tous les patients ne sont pas également réceptifs à telle ou telle molécule anesthésique : il existe une variation individuelle de réponse aux médicaments. Toute population se répartit selon une courbe de Gauss ou courbe dite « normale » (la courbe en cloche): grosso modo 70% d’une population de patients va avoir une réponse normale à l’injection, par exemple, d’une solution de lidocaïne 2% avec 1/100 000 d’adrénaline : l’anesthésie va s’installer entre 3 et 5 minutes après l’injection, l’anesthésie pulpaire profonde va durer environ 60 minutes. Aux alentours de 15% de la population sera hyper-répondante par rapport à une ou plusieurs des caractéristiques de la molécule : par exemple, chez certains patients, l’anesthésie pulpaire va durer deux heures : dans ces cas-là, rares sont les praticiens qui se plaignent, singulièrement quand il s’agit d’étudiants (les étudiants trouvent toujours que les anesthésies ne durent pas assez longtemps !) A l’opposé, 15% des patients vont, à des degrés divers, être hypo-répondants: l’anesthésie mettra un quart d’heure à s’installer, ou bien elle sera extrêmement fugace, etc.

    figure 3

    Je précise à nouveau: toutes ces réponses, à la solution anesthésique sont normales, aussi déroutantes qu’elles puissent paraître. A titre d’exemple : lors d’une petite étude visant à déterminer s’il existe une supériorité manifeste de l’articaïne sur la lidocaïne à la même concentration de 4%, nous avions constaté qu’il y avait un «effet- sujet » non négligeable, tant sur le succès anesthésique (telle molécule fonctionne ou non) que sur la durée d’anesthésie : sur les mêmes sujets, l’articaïne donnait globalement une durée d’anesthésie supérieure de 90% à la durée obtenue avec la lidocaïne, mais, chez un peu moins de 30% des sujets, c’était la lidocaïne qui «fonctionnait» le mieux.

  2. Tous les patients n’ont pas le même statut médical (sans forcément parler de pathologie) : on peut donner des exemples qui viennent à l’esprit de chacun d’entre nous: une femme enceinte, un patient allergique ou asthmatique, un patient âgé porteur de pathologies cardio-vasculaires, un consommateur de certaines substances plaisamment qualifiées de «récréatives», un enfant de six ans, ne recevront pas tous la même formulation anesthésique injectable.
  3. Tous les patients ne reçoivent pas le même type de soins : si vous faites de la chirurgie, vous aurez peut-être besoin d’un certain degré d’hémostase, donc d’un vasoconstricteur ; ou bien vous pourrez souhaiter une analgésie post-opératoire, donc serez peut-être incités à injecter une molécule de durée d’action longue ; vous n’aurez évidemment pas les mêmes impératifs si vous envisagez de simples soins conservateurs coronaires ou des soins endodontiques. On peut varier à l’infini les cas de figure.
  4. Tous vos soins n’ont pas la même durée: est-il utile d’utiliser une molécule à durée d’action dite «intermédiaire» ou longue, alors que votre soin doit durer 10 minutes; à l’inverse, est-il raisonnable d’utiliser une molécule à durée d’action courte pour une intervention d’exodontie dont le déroulement vous paraît incertain?
  5. Toutes les solutions anesthésiques ne donnent pas les mêmes résultats selon les diverses techniques anesthésiques: l’usage d’une solution non adrénalinée en anesthésie intraligamentaire amènera probablement à l’échec; d’un autre côté, une solution fortement adrénalinée (1/100 000 ou 1/80 000) comporte des risques majeurs de nécrose gingivale et/ou osseuse en anesthésie intra septale ou intra ligamentaire.
    aptatoucaine

    Autre exemple: la mépivacaïne 3% sans vasoconstricteur procure une anesthésie pulpaire de 20 à 25 minutes quand elle est utilisée en injection para apicale, contre 40 minutes en anesthésie de bloc. De même qu’il n’existe pas un implant universel capable de faire face à tous les cas cliniques, qu’il n’y a pas un antibiotique capable de traiter toutes les infections, il ne saurait y avoir –du moins pour l’instant- une seule molécule anesthésique idéalement apte à tout. Il s’impose ainsi comme une évidence, à mon avis, qu’il est souhaitable de disposer de plusieurs solutions anesthésiques pour faire face à tous les cas cliniques, au prix, parfois de certains compromis.

1) Disposez-vous de plusieurs molécules anesthésiques ?
2) Qui décide, dans votre cabinet, de la commande des anesthésiques ? Vous-même, l’assistante, le représentant d’un laboratoire ?

Commentaires

naval

Bonjour Je fais moi même mes commandes d’anesthésie
La mépivacaïne 3°/°° sans vasoconstricteur est suffisante pour la chirurgie avec les meilleurs suites post opératoires grâce au saignement abondant.
L’articaîne 1/100000 me donne entière satisfaction pour l’endo, les traitements canalaires, les séances longues.
Cela fait longtemps que je n’utilise plus la lidocaïne avec vaso constricteur à la suite de nécroses osseuses ou gingivales.
Je suis étonné que la lidocaïne soit plus performante, mais peut être trop performante au risque d’avoir un risque de nécrose?
Voilà ma petite expérience personnelle. Travailler sans problème pour le patient. Sans risque de nécrose mais aussi de réactions à l’anesthésie.
Cordialement

jptoubol

Je ne dispose que d’un seul type d’anesthésique
je commande toujours le même et c’est mon assistante qui s’en préoccupe
Merci au chlorhydrate de mépivacaïne que j’utilise depuis plus de trente ans sans problèmes et sans échecs

Gérard DUMINIL

Je suis comme Jean Pierre Toubol utilisateur d’un seul type d’anesthésique sur tous patients . En ce qui me concerne c’est Septanest ( chlorhydrate d’articaïne) au 1/200000. Depuis loooongtemps ! pas de problèmes ni d’échecs.
Commandes gérées par l’assistante.

naval

La mépivacaïne, par son effet naturel vasoconstricteur est intéressante en chirurgie car elle nous évite de prendre des anesthésie avec vasoconstricteur. J’insiste sur le fait que la mépivacaïne sans vasoconstricteur donne les meilleurs suites post opératoire en chirurgie.
Le site reste à tout moment parfaitement vascularisé. Je peux même rajouter que les sujets porteurs de troubles de l’hémostase présente les meilleurs suites post opératoire. A savoir absence de douleur.
Cicatrisation dans les meilleurs délais. Pour des commodités de travail on peut préférer travailler avec des anesthésies avec vasoconstricteurs mais c’est dommage. Notre objectif principal devrait se situer dans les meilleurs suites. Quitte à aspirer plus intensément.
Par contre la mépivacaïne sans vasoconstricteur n’est pas suffisante en traitement d’endo. Et en cela je rejoins l’idée d’utiliser une autre molécule d’anesthésie: l’articaîne.
En résumé, la mépivacaïne sans vasoconstricteur mériterait qu’on s’y intéresse un peu plus.
Bien à tous. Cordialement

Thierry COLLIER

Bonjour,
mon but étant simplement d’inviter à la réflexion, et d’aider à faire une sélection raisonnée, je ne discuterai pas les choix que vous avez faits, car je crois avoir affaire à des gens d’expérience.

J’observe, avec curiosité, que G Duminil a des affinités électives avec JP Toubol, ferme partisan de la solution unique (qui cependant ne leur est pas commune), chacun ayant les meilleures raisons du monde pour fonder son choix.

Je reviens sur quelques détails :
– je ne sache pas que la lidocaïne avec vaso-constricteur entraîne un taux de nécrose osseuse ou gingivale supérieur à n’importe quelle autre molécule anesthésique comportant la même dilution en vaso-actif. Ce n’est évidemment pas la lidocaïne en elle-même qui est en cause. Quant au vaso-constricteur utilisé, la noradrénaline est réputée pour avoir été responsable de nécroses, de sorte qu’elle n’est plus guère utilisée.
– la lidocaïne 2% avec 1/100 000 d’adrénaline n’est pas plus performante en soi : elle est, pour l’instant le « gold standard », l’étalon, l’élément de référence lorsqu’on veut évaluer une nouvelle molécule anesthésique.
– la mépivacaïne n’a pas d’effet naturel vaso-constricteur : elle est, parmi les amides couramment utilisées, celle dont les propriétés vaso-dilatatrices sont minimales, ce qui permet d’obtenir une anesthésie profonde sans l’adjonction d’un vaso-actif. D’où son intérêt, peut-être pas assez reconnu, comme le souligne très justement Naval. Anecdotiquement, Moore et Hersch (dans Dental Clinicsof North America d’octobre 2010, page 590), dans un tableau évaluant l’utilisation des diverses molécules anesthésiques en chirurgie des dents de sagesse, indiquent que la lidocaïne 2% avec 1/100 000 d’adrénaline est utilisée par plus de 70% des opérateurs, contre 0.7% pour le mépivacaïne 3% : je ne fais pas partie de ceux qui croient aveuglément que le choix majoritaire est le meilleur choix, mais je trouve le constat assez troublant.
Merci à tous pour vos réflexions.
Bien cordialement.

naval

Merci pour votre commentaire Docteur Thierrry Collier. Après réflexion je me souviens que le problème de nécrose provenait en effet de l’utilisation à mes débuts de la noradrénaline à qui je faisais à tord confiance. j’ai bea

naval

Merci pour votre commentaire Docteur Thierrry Collier. Après réflexion je me souviens que le problème de nécrose provenait en effet de de mes intraseptales avec noradrénaline. J’ai mis beaucoup de temps à passer à l’adrénaline à cause de l’enseignement que j’avais eu.
Aujourd’hui je me réjouis d’utiliser l’Articaïne avec adrénaline en endo.et la Mépivacaïne sans vasoconstricteur en chirurgie.
Chaque nouvelle commande d’anesthésie est toujours l’occasion de voir toujours mieux.
Je commande toujours au même laboratoire pharmaceutique.
Vos informations tombent à pique pour la prochaine.
Merci. Cordialement

Thierry COLLIER

Bonjour,

je ne cherche évidemment pas l’adhésion de tous et de chacun aux propositions que je défends (le consensus mou n’est pas dans mes habitudes), mais je tiens à remercier Naval pour sa grande honnêteté intellectuelle qui l’amène à nous nous livrer le cheminement de ses appréhensions antérieures.
Naval, je pense que vous avez accumulé, autrefois, tous les facteurs (produit utilisé + technique d’anesthésie) pouvant mener à des nécroses osseuses et gingivales sévères, dont on comprend qu’elles vous aient quelque peu « refroidi » : je ne reviens pas sur le rôle majeur de la noradrénaline ; pour ce qui est de la technique intra septale : le sommet du septum inter dentaire est en vascularisation presque terminale, avec des trabéculations osseuses relativement denses, de sorte que l’injection d’une solution anesthésique comportant de la noradrénaline ne pouvait qu’entraîner les problèmes que vous évoquez. En intra septale, il est prudentde n’utiliser que la dilution à 1/200 000 d’adrénaline.
Par contre, en anesthésie diploïque transcorticale ou ostéocentrale, l’injection se fait beaucoup plus profondément dans l’espace inter dentaire, dans une zone extrêmement bien vascularisée : l’injection à cet endroit d’une solution anesthésique avec adrénaline (quelle que soit sa dilution) ne devrait pas provoquer de nécrose.

Enfin, tous ceux (qu’ils se soient ou non manifestés ici) qui utilisent une seule formulation anesthésique, « sans problèmes et sans échecs », ont (eu) beaucoup de chance, et on ne peut que leur souhaiter de continuer à observer le même succès dans tous les domaines de leur exercice professionnel. Et je dis cela sans la moindre ironie ; avec une pointe de jalousie, quand même.

Pour terminer sur un ton badin, citons un vieux proverbe tibétain :
« À chaque vallée ses traditions ;
à chaque monastère son lama ;
à chaque lama sa religion. »

Gérard DUMINIL

Je ne pourrais dire que je n’ai JAMAIS rencontré de problèmes après mes actes sous anesthésie locale, disons plutôt que je ne les ai pas relaté à la nature de la molécule d’anesthésique utilisée. Ces diverses contributions, m’incitent à modifier mon comportement et orienter le produit en fonction du type d’acte à réaliser. C’est bien l’intérêt de la dynamique des discussions dans ces formules de blog que d’échanger des expériences et d’en tirer les leçons.

Laisser un commentaire

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.