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Nouveautés de demain : un spray nasal pour anesthésier les dents antérieures maxillaires sans aiguille

Circonstances de la découverte

En 2000, le Dr Mark Kollar, de Fort Collins, joue au basket, et prend un coup, fort malencontreux, sur le nez : direction les urgences, où on lui pulvérise un anesthésique dans les fosses nasales pour évaluer l’ampleur des dégâts appendiculaires occasionnés. Mark constate avec ravissement que ses dents antérieures sont, elles aussi, anesthésiées. De retour à son cabinet dentaire, il renouvelle positivement l’expérience et se décide à exploiter sa « découverte ». Je vous passe les péripéties concernant le développement d’un système utilisable en clinique et vous amène directement en 2013.

De quoi s’agit-il ?

Sebastian Ciancio et al font le constat que l’anesthésie par injection comporte plusieurs inconvénients, dont le plus évident est la crainte du patient de la douleur liée à l’acte anesthésique lui-même. On est d’accord là-dessus. De façon plus curieuse, ils indiquent aussi que les injections présentent d’autres inconvénients : le risque de piqûre pour le praticien avec exposition microbienne, et le fait que l’anesthésie par injection pourrait ne pas être universellement efficace. Ce ne sont pas des révélations bouleversantes.
Ils ont donc envisagé la possibilité de tester une analgésie dentaire sans piqûre, et, à cet effet, ils ont conduit, à partir de 45 patients, un essai de phase 2, selon la FDA, comme suit : les patients ont reçu une pulvérisation dans chaque narine d’une solution inodore et sans saveur (Kovacaine Mist ; St. Pierre, Fort Collins, CO, USA) contenant :

  • du chlorhydrate de tétracaïne à 3 % (anesthésique local de type ester)
  • et du chlorhydrate d’oxymétazoline à 0,05 % (décongestionnant nasal bien connu des enrhumés et autres renifleurs).

Puis on a administré, toujours dans chaque narine, une deuxième dose 4 minutes après la première et la troisième dose 8 minutes après la première instillation : au total, ce sont donc 6 pulvérisations de 0.1 mL (3 pour chaque narine) qui ont été faites. L’analgésie procurée concerne les nerfs alvéolaires supérieurs antérieurs et moyens. Le soin dentaire peut commencer entre 15 et 20 minutes après la première instillation nasale.
De façon très intéressante, ils ont obtenu les résultats suivants :

  • pour 25 des 30 patients (83,3 %) qui ont reçu l’anesthésie sous forme de pulvérisation, l’analgésie a été considérée comme efficace pour réaliser des soins conservateurs (obturations coronaires) sur les dents N°15 à 25 ;
  • les molaires ne sont qu’insuffisamment analgésiées, puisque la solution anesthésique ne peut pas atteindre les nerfs alvéolaires supérieurs postérieurs. Selon les normes d’essais de la FDA, cette technique anesthésique est supérieure au placebo ;

D’autre part, Giannakopoulos et al. ont montré que le mélange administré était généralement bien toléré au point de vue cardiovasculaire (des problèmes potentiels pouvant provenir du décongestionnant nasal).
Reste à faire paraître les résultats des essais de phase 3.

Est-ce vraiment nouveau ?

La société St Renatus
La société St Renatus
Ça n’est pas certain. « La société St Renatus a été créée pour développer une innovation révolutionnaire – le premier anesthésique dentaire au monde administré par la cavité nasale », affirme solennellement la page de garde du site internet de cette société.

coupe fosses nasales nogué
coupe fosses nasales nogué
Peut-être est-ce aller un peu vite en besogne, puisque, en janvier 1907, à peine 108 ans avant, le Toulousain Escat a publié un article intitulé « Anesthésie des incisives et des canines supérieures par voie nasale » dans le Bulletin de laryngologie, otologie et rhinologie. Ce travail était fondé sur les recherches anatomiques de D. Clermont (« Rapport du nerf dentaire antérieur avec le plancher nasal et la Pituitaire »). Comme souvent, nos confrères américains ont une légère tendance, d’une part, à oublier tout ce qui a été fait hors USA, et d’autre part, à s’attribuer avec souplesse la paternité de découvertes anciennes. Escat qualifie ainsi son travail : « Je ne saurais avancer que la méthode dont je vais parler n’a jamais été exploitée en thérapeutique ou en chirurgie dentaire ; mais je crois pouvoir affirmer, sans enquête préalable, que l’anesthésie de la région antérieure des fosses nasales n’est ignorée d’aucun rhinologiste. » Vous noterez la modestie du propos, par comparaison avec les prétentions des « découvreurs » d’outre-Atlantique.
Et voici ce qu’il a montré à la suite d’une application par tamponnement, d’anesthésique, (à l’époque, de la cocaïne), dans une seule narine : « dans 80 pour 100 des cas, on constate non seulement l’anesthésie complète des incisives et de la canine, mais encore une anesthésie incomplète de la première molaire et de la première incisive du côté opposé. »

Ce qui est confirmé en tous points par les constatations faites aujourd’hui par Sebastian Ciancio et ses collaborateurs.
Il s’agit donc bien de la modification, voire, de l’amélioration du mode d’administration (pulvérisation VS tamponnement), mais aucunement d’une nouvelle découverte fondamentale, et encore moins d’une « innovation révolutionnaire »… ce qui ne retire strictement rien à son intérêt potentiel, mais relativise quelque peu les revendications de l’entreprise productrice.

Est-ce que ça présente un intérêt ?

Oui, bien sûr, car la perspective d’un soin dentaire sans aiguille, sans piqûre, ne peut avoir qu’un écho favorable

  • chez les patients, singulièrement chez les phobiques, et
  • chez les praticiens qui n’ont pas encore « intégré » les procédés permettant de réaliser des anesthésies totalement indolores.

Les auteurs disent que « le spray nasal semble fournir une anesthésie adéquate et sûre pour la majorité des soins dentaires maxillaires ». C’est probablement vrai, sous réserve des derniers résultats à suivre, et des limites présentées ci-dessous.

Quelles en sont les limites ?

Elles paraissent assez évidentes :

  • l’innovation, si elle est confirmée, concerne seulement
    • les dents antérieures maxillaires, de 15 à 25, au mieux, soit 62 % des dents maxillaires (10/16) et 31 % de toutes les dents (10/32),
    • des soins coronaires simples, du moins pour l’instant ;
  • d’autre part, le temps de latence est extrêmement long, puisque les soins n’ont pu commencer qu’au bout de 15 minutes, au plus tôt ;
  • et la durée d’analgésie procurée par la tétracaïne est brève, probablement suffisante pour des soins coronaires simples, peut-être pas toujours ; en cas de nécessité de prolongation du soin, et donc de ré-instillation, les risques de toxicité systémique pourraient ne pas être négligeables, car psychologiquement il paraît plus anodin d’utiliser un spray que d’injecter une solution anesthésique ;
  • il semble que le produit soit contre-indiqué en cas d’hyperthyroïdie et d’hypertension sévère, en raison de la présence de l’oxymétazoline, qui est un vasoconstricteur sympathomimétique alpha : les précautions d’emploi recouvreraient peu ou prou celles de l’adrénaline ;
  • quelle sera la réaction des patients, forcément séduits par une anesthésie dentaire strictement sans piqûre, dès lors que les dents à traiter seront hors du champ d’action (localisation de la dent à traiter et type de traitement à dispenser) de cette technique ? Probablement une vive déception ;
  • le prix : l’étude de marché, déjà bien avancée, annonce ou espère un prix par dose de « seulement » 20 $, disons 18 € : à comparer utilement au prix d’un soupçon d’anesthésique de contact (pour ceux qui veulent absolument en utiliser), d’une cartouche d’anesthésique injectable et d’une aiguille, environ entre 0,50 et 1,5 euros, selon la marque des aiguilles et de vos anesthésiques, et vos capacités à négocier férocement… mais peut-être les patients craintifs seront-ils prêts à mettre la main à la poche pour calmer leurs angoisses. Aux USA, c’est très probable, en France, c’est plus que douteux.

C’est pour quand ?

Selon le site américain ClinicalTrials.gov, des essais de phase 3 auraient évalué le pulvérisateur sur 380 sujets adultes, et un autre sur 90 patients pédiatriques (de 3 à 17 ans), sans que les résultats en soient pour l’instant publiés, à ma connaissance. Mes avides demandes d’information sur ce point auprès de S. Ciancio se sont soldées, à ce jour, par… le silence. Je pense qu’il n’est pas enchanté que je lui aie susurré les quelques réflexions que vous venez de lire sur la nouveauté supposée de cette forme d’anesthésie. Je ne manquerai pas de vous tenir informés des dernières nouvelles du front.
La société St. Renatus prévoit de présenter à la FDA son dossier d’agrément pour la mi-2015, selon son site Web, et de glisser de la phase de recherche vers la phase de commercialisation.
Quant à l’arrivée en France, ne faites quand même pas trop de rêves éveillés.

  1. Pensez-vous que ce système pourrait vous rendre service dans votre exercice quotidien ?
  2. Dans quels cas ?
  3. Question subsidiaire : de qui Saint René (Goupil) est-il le saint-patron ?

Commentaires

verpeaux

Bonjour Thierry, merci pour cet article intéressant et qui montre bien encore une fois que rien ne vaut une bonne  » piqûre  » administrée de façon indolore et efficace…
Mais cela m’amène aussi à constater une fois de plus que les anglo saxons sont bien plus ouverts que nous. Si tu décris là une technique anesthésique, il existe un mode de sédation consciente extrêmement efficace utilisant la pulverisation d’un médicament dans les fosses nasales et permettant grâce à un simple spray de se dater efficacement et rapidement un jeune patient.
Cette technique pourrait rendre de grands services chez les handicapés mentaux et autres autistes en poarticulier, hélas elle est interdite en France!
Très bonne semaine à toi et à tous les lecteurs et lectrices.
Pierre

Thierry COLLIER

Bonjour Pierre,
Merci de ton commentaire sur les perspectives élargies d’utilisation de la voie nasale pour délivrer diverses médications.
Tu as parfaitement raison, quant à la voie nasale utilisée en vue de la sédation des patients : en effet, le midazolam (benzodiazépine) administré en spray nasal fait l’objet d’études depuis la fin des années 90, pêle-mêle : pour prémédiquer les enfants et faciliter la délivrance de soins (ponctions, extractions dentaires, etc.), pour traiter les convulsions épileptiques, pour tranquilliser les patients claustrophobiques candidats à une IRM, etc. Le spray n’est pas plus efficace que les gouttes, mais en facilite l’acceptation ; l’inconvénient mineur le plus communément décrit étant une irritation nasale (de type brûlure). Il faut reconnaître cependant, que ça n’est pas d’usage très courant, même aux USA. Mais la facilité d’utilisation et l’efficacité du procédé mériteraient sûrement un meilleur sort, comme tu le dis.
Amitiés

a1dufpo1947

Bonjour,
merci pour cet article intéressant. J’apporte une « petite pierre » à celui ci
au début des années 70 j’ai assisté à une anesthésie réalisée en service hospitalier par un ORL ( liquide de Bonain sur éponge déposée dans les fosses nasales )..
Au bout de 5 à 8 minutes il a dit à l’attaché vous êtes tranquille pour 20 minutes ; l’acte a été réalisé dans le temps donné.

Thierry COLLIER

Merci de votre intervention, qui confirme en tous points ce qu’énonçaient nos prédécesseurs français : si vous élargissez l’image mise dans le post (tirée du livre de Nogué et Gaillard en 1912), vous verrez qu’elle est l’illustration exacte de ce que à quoi vous avez assisté…jusqu’au médicament utilisé : cocaïne en 1912, mélange de Bonain (phénol+menthol+cocaïne) aujourd’hui. Maintenant, je suppose que l’intervention permise par cette forme d’anesthésie relevait de l’ORL plutôt que du dentaire.

Je lève l’insupportable suspense concernant Saint René Goupil : il est en effet un des saints patrons secondaires du Canada ; c’était un missionnaire, médecin, né dans la région d’Angers, qui fut tué d’un coup de tomahawk – non sans avoir préalablement connu quelques subtiles tortures- par un Indien Iroquois. Il est le saint patron des anesthésistes et assez curieusement des anesthésiés! C’est ainsi que tout le monde est protégé et satisfait.
Cordialement à vous.

a1dufpo1947

Bonjour,
je vous prie de m’excuser de mon imprécision; le fait relaté a eu lieu dans un service de Stomato de l’APHP ; L’ORL était descendu de son service pour cet

Thierry COLLIER

Merci de ces précisions, mais, franchement je n’avais pas remarqué qu’il y eût quelque flou rédhibitoire dans vos propos.
Bien à vous.

a1dufpo1947

suite(désolé): acte peu fréquent.Les jeunes attachés bénévoles dont j étais avaient été »invités » à regarder faire.
L’acte avait été réalisé par l’adjoint au chef se service.

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