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Nouveautés de demain : les systèmes vibratoires pour des injections indolores ?

Circonstances de la découverte

En 1997, un praticien, se regardant tous les matins dans son miroir en se rasant, et voyant l’utilisation que faisait l’industrie du rasage d’un système de vibration pour diminuer les sensibilités liées au rasage, eut l’idée de modifier le système : il supprima, Dieu merci, la lame et la remplaça par un coussinet de mousse ; puis il pratiqua des anesthésies locales maxillaires tout en provoquant des vibrations grâce à son système : mais il n’en résulta, contre placebo, aucune diminution du niveau douloureux.

Rasoir vibrant

De quoi s’agit-il ?

Le principe consiste à tirer parti de la « gate control theory » ou théorie du contrôle du portillon, proposée en 1965 par Melzack et Wall : l’information nociceptive serait soumise à une régulation dynamique par des mécanismes localisés, pouvant entraîner des états hypo ou hyper algésiques ; la nociception peut ainsi être combattue par des mécanismes anti nociceptifs.
La théorie du passage contrôlé dit que les signaux douloureux transmis par les fibres A-delta et C peuvent être entravés par l’activation ou la stimulation de fibres non nociceptives A-bêta et donc arrêter la perception de la douleur. La sensation d’une vibration appliquée lors d’une injection d’anesthésique atteindra le cerveau avant la sensation douloureuse, car les stimuli cheminent le long de fibres nerveuses A-bêta épaisses et myélinisées, à une vitesse de 75 mètres par seconde, tandis que les stimuli douloureux empruntent des fibres C, fines et non myélinisées, à une vitesse de 2 mètres par seconde. La sensation de vibration arrive donc la première au cerveau et déclenche la libération de neurotransmetteurs empêchant l’activation de neurones de projection douloureuse dans la corne dorsale de la moelle épinière, ce qui ferme le passage de la sensation douloureuse. CQFD.

Est-ce vraiment nouveau ?

Si l’on parle, de façon générale, des moyens de distraction, évidemment pas : nous avons tous vu, durant nos études, tel ou tel enseignant proposer et faire la démonstration d’un procédé ou d’un tour de main : l’un mettant une chiquenaude sur la lèvre du patient avant d’introduire l’aiguille, l’autre rabattant vivement la lèvre sur l’aiguille maintenue fixement, etc.
Si l’on parle des divers gadgets disponibles : chacun présente, à sa façon, un certain élément de nouveauté.

Quels sont les appareils disponibles ?

A ma connaissance, il en existe quatre sur le marché. Ils sont de deux types :

  • soit des systèmes qui sont attachés au corps de la seringue :
    • Le Vibraject (Newport Coast, Californie, USA) est un petit dispositif (en fait, pas si petit qu’on le voudrait) à pile fixé en diagonale – ça prend donc beaucoup de place- sur le corps de la seringue dentaire conventionnelle. Coût : entre 290 et 360 $.
      Vibraject
    • Le syringe micro vibrator (SMV) vient d’Iran. C’est un système à pile, lui aussi, qui se monte sur le corps de la seringue, avec des attaches en plastique, mais présente un volume beaucoup plus réduit que le système précédent, et permet une manipulation plus facile de la seringue, car l’appareil est parallèle au corps de la seringue. Ses concepteurs affirment – sans le prouver – que contrairement au Vibraject, l’emploi d’ultra hautes fréquences de très faible amplitude produirait des micro vibrations qui n’empêcheraient pas une manipulation précise de l’aiguille.
      syringe micro vibrator

L’inconvénient est que ces systèmes, surtout le Vibraject, n’améliorent pas la vision de l’aiguille, ni la manipulation de la seringue ; on conçoit assez mal, de surcroît, comment une seringue qui vibre peut améliorer en quoi que ce soit l’insertion précise et indolore d’une aiguille dans la gencive.

  • soit des systèmes autonomes que l’on applique sur la muqueuse, à proximité immédiate du point d’injection:
    • Le DentalVibe (BING Innovations LLC, Boca Raton, Floride, USA), inventé par Steven G. Goldberg, dentiste à …Boca Raton, est un appareil de la taille et de la forme d’une brosse à dents électrique comportant deux broches jetables, sans latex, en forme de U, qui sont posées sur la gencive en regard du point de pénétration de l’aiguille : il produit des vibrations variables et très rapides avant et pendant l’injection, éclaire par LED et rétracte les tissus muqueux. Coût : environ 800 $.
      Dentalvibe
    • Accupal (Hot Springs, Arizona, USA) est un système assez similaire, qui utilise à la fois les vibrations et la pression comme moyen de distraction. Il est préconisé pour les blocs du nerf alvéolaire inférieur et les anesthésies palatines. La tête de l’appareil posée sur le point d’injection, vibre et éclaire la zone : on introduit l’aiguille dans le pertuis aménagé dans cette tête, et on fait pénétrer l’aiguille dans la muqueuse et on injecte. Le Dr Michael Zweifler, explique qu’il a inventé ce système parce qu’il était « malade et fatigué de présenter des excuses aux patients pour leur avoir infligé de la douleur et la peur » lors des injections. Accupal a récemment élargi sa gamme de produits avec un modèle conçu pour les blocs du nerf alvéolaire inférieur, et propose également le Numblebee pour les enfants, censé les distraire lors des injections. Coût : dans les 500 $.
      accupal

      .

Est-ce que ça présente un intérêt ?

À mon avis, extrêmement modeste.
L’utilisation correcte et intelligente

  • d’anesthésique topique si on y tient absolument,
  • de bons points d’appuis,
  • du biseau de l’aiguille,
  • d’une seringue permettant une prise stylo,
  • d’une injection lente,

doivent permettre une pénétration initiale indolore des tissus presque systématiquement.

Quelles sont les limites des systèmes vibratoires pour des injections indolores ?

Les limites de tous ces systèmes tiennent aux résultats obtenus, extrêmement contradictoires, et surtout aux biais méthodologiques des études publiées.
Par exemple, dans l’étude menée en 2009 par Nanitsos et al, où c’était un système de massage facial (au moins, ça ne coûte pas grand-chose et on peut toujours reverser l’appareil dans le patrimoine privé) qui était appliqué sur la joue par le patient lui-même : les anesthésies n’ont pas été dispensées par le même praticien. Pour comparer quelque chose qui est éminemment praticien –dépendant, on fait mieux.

Nanitsos vibration device

Pour Vibraject, les performances sont controversées : Saijo et al en 2005, Roeber et al en 2011 et Yoshikawa et al (cités par les autres articles) ont trouvé non significative la réduction de la douleur avec cet appareil.
Pour DentalVibe, l’étude de Ungor et al. en 2014 porte sur un nombre extrêmement réduit de patients, et sans groupe placebo, même si cela ne les empêche pas de dire que l’appareil a significativement abaissé la douleur pendant l’injection d’une anesthésie locale chez des adolescents. De leur côté, Ching et al. en 2014 ont montré une baisse significative de la douleur chez des adolescents de 10 à 17 ans, mais cet appareil est mal accepté par les enfants en dessous de 4 ans, donc par la population qui est supposée en tirer un maximum de bénéfice. Nasehi et al. disent que le score EVA moyen était significativement plus faible pour la douleur ressentie par rapport à la douleur imaginée pour le bloc du nerf alvéolaire inférieur ou du nerf infra-orbitaire ; cependant, aucune différence significative n’a été constatée entre douleur réelle et celle prévue en ce qui concerne l’anesthésie palatine : autant dire qu’on n’a strictement rien montré.
Pour le SMV iranien, l’article de Bonjar en 2011 est une simple mise en forme attrayante du brevet qui a été déposé, avec présentation de l’hypothèse de fonctionnement et des avantages supposés du système par rapport au Vibraject. Aucune étude clinique ne vient démontrer quoi que ce soit de probant.
Donc, il n’y a guère d’études de bonne qualité ayant comparé ces dispositifs à l’usage raisonné des seringues classiques ou des injecteurs électroniques, et leur efficacité reste encore à confirmer par des sources indépendantes.

C’est pour quand ?

C’est pout tout de suite, pour 3 des instruments, à l’exception, semble-t-il, du SMV, mais uniquement si vous êtes amateurs de gadgets.

  1. Verriez-vous l’usage de ces instruments dans votre pratique quotidienne ?
  2. Ou bien, pensez-vous pratiquer des injections indolores ?
  3. Comment ?

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