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Lecture critique du livre « Techniques analgésiques cranio-cervico faciales » de JF Gaudy et al.

gaudy 1

Les ouvrages actuellement disponibles en français, et par des auteurs français, traitant de l’anesthésie en odontologie sont peu nombreux ; tous sont écrits par Jean-François Gaudy et Charles-Daniel Arreto, de l’Université René Descartes Paris 5, aidés par plusieurs collaborateurs.

Le plus récent (2005), et le plus volumineux, « Techniques Analgésiques cranio-cervico-faciales Odontostomatologie Médecine esthétique » s’adresse au public le plus vaste, odontologistes, chirurgiens maxillo-faciaux, praticiens en médecine et chirurgie esthétique faciale.

Le plan en est extrêmement classique.

Les deux premiers chapitres traitent des « voies de la nociception », et de « la distribution sensitive de la tête et du cou », comme on peut s’y attendre de la part de J-F Gaudy, le chapitre anatomique est remarquablement bien fait, l’iconographie particulièrement démonstrative, et les encadrés fort pertinents signalant les applications cliniques.

Suit un chapitre de pharmacologie intitulé « Critères de choix des molécules », curieusement, il ne se limite pas aux molécules anesthésiques, mais traite aussi des antalgiques et co-antalgiques, de sorte qu’il y a quelque confusion entre le titre de l’ouvrage parlant de techniques analgésiques et le contenu qui recouvre techniques anesthésiques et prescriptions antalgiques – car analgésie, anesthésie et antalgie sont des notions différentes.

Selon leur habitude bien établie, les auteurs qualifient d’« analgésiques locaux » les produits anesthésiques : cette terminologie paraît extrêmement discutable, puisque les solutions anesthésiques qui seraient strictement analgésiques font pour l’instant partie des vœux.

Enfin, nulle trace de la moindre explication du mode d’action des anesthésiques locaux.

D’autre part, les éléments concernant les « vasoconstricteurs » ne font pas partie de ce chapitre et il faudra rechercher tout ce qui les concerne dans le chapitre traitant des états pathologiques, l’information portant sur ces produits se trouvant ainsi totalement dispersée. Nulle part n’apparaît clairement expliquée de façon claire et pratique la quantité de vasoconstricteur qu’il est possible d’injecter à un patient sain, ou à un patient présentant des pathologies.

Le chapitre suivant traite du matériel.

Si les seringues manuelles, qu’elles soient classiques, sous forme de blocs seringue-aiguille jetables, ou spécifiques (par exemple pour réaliser les injections intra ligamentaires) sont acceptablement présentées, on note des lacunes importantes. Les systèmes d’injection assistée électroniquement (Anaeject, Wand/STA, CCS, SleeperOne, etc.) sont passés sous silence ; pour les systèmes d’anesthésie diploïque, qui représentent aussi une avancée majeure en anesthésie locale dentaire (il y avait par exemple à l’époque de la publication du livre, X-Tip, Stabident, Intraflow, Quicksleeper, etc.) la présentation est extrêmement limitée, participant d’une sorte de parti pris faisant fi de tout ce qui est publié sur le sujet. L’iconographie associée est assez curieuse (par exemple, la position exotique de l’aiguille sur les figures 19 et 21, page 89, visant directement les racines dentaires ou bien encore, page 120, la photo d’un injecteur de Villette, matériel abandonné depuis une trentaine d’années). Les avantages et inconvénients, de même que les indications énoncés par les auteurs relèvent de l’anecdotique, pour ne rien dire de l’évocation de l’utilisation d’un foret Beutelrock en guise de perforateur de la corticale : J-F Gaudy nous a indiqué, lors du congrès de l’ADF de 2008, que l’usage de ce foret était le seul, parmi les systèmes proposés, capable de perforer une racine…à supposer que le patient nous laisse réaliser cela sans rien manifester !

Les critères de choix des aiguilles sont bien exposés, pour les techniques classiques, et, par ailleurs, certaines réflexions sont bienvenues (par exemple, l’inutilité des réchauffeurs de cartouche).

Dans le chapitre 6, « Les techniques analgésiques et antalgiques », les auteurs décrivent en détails les diverses techniques extra et intra orales disponibles, pour les branches des nerfs maxillaire et mandibulaire, s’appuyant toujours sur la nécessité d’une bonne connaissance anatomique des régions concernées : dans ce domaine, ce sont des maîtres incontestables.
La description des techniques anciennes au foramen mandibulaire (technique dite 1-2-3, de Ginestet, Bercher, Puig et Frézières, Sargenti, Bernheim, Macary) relève plus d’une démonstration de connaissances encyclopédiques qui, pour être avérées, sont d’une utilité douteuse pour le praticien. Mais ensuite, la présentation de la technique anesthésique anatomique, puis celles de Vazirani Akinosi, et de Gow-Gates est digne de tous les éloges : tout est très bien dit et montré.

Par contre, pour les « analgésies de complément » (intraligamentaire, intraseptale, intraosseuse directe), il y aurait beaucoup à dire, outre ce que nous avons déjà noté plus haut. Par exemple, le simple fait de les qualifier de complémentaires est évidemment mal venu puisque toutes peuvent, sous certaines conditions être utilisées en première intention, ceci étant particulièrement vrai pour les techniques diploïques. Dire que leur durée d’action est limitée est vrai, à des degrés divers. Cela peut d’ailleurs en constituer un avantage en dentisterie restauratrice ou en pédodontie. Mais affirmer que le renouvellement de l’injection est voué à l’échec est faux (en effet, Reissman et al ont montré en 1997 que la réinjection de mépivacaïne 3% en technique diploïque procurait un allongement significatif de l’anesthésie), de même qu’affirmer qu’il faut utiliser une solution sans vasoactif : il est parfaitement établi que l’anesthésie intraosseuse avec de la mépivacaïne 3% sera certes efficace pour une courte durée, mais qu’une solution adrénalinée est préférable.

Extrêmement intéressante et originale est la tentative des auteurs de proposer un choix de la technique anesthésique en fonction de l’acte odontologique à réaliser selon le secteur buccal concerné. Mais les solutions proposées paraissent nettement plus convaincantes pour les soins chirurgicaux que pour les soins dentaires conservateurs. On peut regretter, de surcroît, que les auteurs préconisent systématiquement une injection intra-canalaire (qu’ils n’osent nommer intra-pulpaire) en cas de pulpite.

A titre plus anecdotique, lorsqu’ils décrivent l’anesthésie intra-cavitaire pour les germectomies des dents de sagesse (p.146), leur énumération des avantages et inconvénients de cette technique pourrait être reprise utilement et presque in extenso dans leur description des techniques d’anesthésie diploïque, avantageusement et avec plus de justesse que dans les quelques lignes qu’ils y consacrent par ailleurs.
Le chapitre 7 traite de « la conduite à tenir en fonction des terrains »

Parmi les états physiologiques

on nous parle d’abord de l’enfant : ses caractéristiques psychologiques et anatomiques cranio faciales sont fort bien expliquées et illustrées. Mais les propositions pratiques qui sont faites ne tiennent pas compte des travaux récents (singulièrement Français, réalisés par les Facultés de Rennes et Lille), préconisant les anesthésies intraosseuses pour leur efficacité, l’absence d’anesthésie durable des tissus mous buccaux, la possibilité de faire les soins avec des quantités minimes de solution anesthésique, et donc de faire des soins dans plusieurs secteurs.

D’autre part, les auteurs recommandent de ne pas utiliser de solutions avec vasoconstricteurs avant 12 ans, car le vasoconstricteur allongeant la durée de l’anesthésie, augmenterait le risque de morsure. Cette crainte n’est fondée qu’avec les techniques para-apicale et régionale conseillées dans cet ouvrage, et se trouve sans objet avec les techniques diploïques ; en outre, la durée d’anesthésie des tissus mous n’est pas drastiquement modifiée par l’adjonction de vasoconstricteur. C’est enfin ignorer les risques de surdosage liés à la mépivacaïne 3% sans vasoconstricteur chez l’enfant.

Les états pathologiques sont analysés en profondeur en 40 pages serrées dans ce même chapitre, mais les conseils donnés, en particulier pour l’usage des vasoconstricteurs, restent un peu flous, car jamais traduits en termes quantitatifs : « on peut utiliser des vasoconstricteurs en limitant les doses injectées », peut-on lire ainsi, sans qu’il soit jamais expliqué comment calculer les doses de vasoconstricteurs, ni quelles en sont réellement les limites.

Le sous-chapitre intitulé « Chez le patient allergique » (page 201) traite d’abord en réalité, et fort étonnamment, des accidents de surdosage en molécule anesthésique, au prétexte que ces accidents sont fréquemment confondus avec des phénomènes allergiques. On pourra trouver curieux que, pour les patients « allergiques » les auteurs indiquent leur préférence pour des amino-amides (on est d’accord sur ce point) avec épinéphrine ou norépinéphrine, contre tout ce qui est dit dans le monde. Les auteurs reconnaissent plus loin dans leur ouvrage (p.208) que » les accidents anaphylactiques avec les amino-amides peuvent être considérés comme inexistants », et qu’il faut donc chercher ailleurs les responsables de ces accidents, sulfites et para-hydroxybenzoates : comme ces derniers ne sont plus présents dans nos solutions anesthésiques, restent donc, comme présumés coupables – mais bénéficiant toujours, bien entendu, de la présomption d’innocence-, les sulfites inclus dans les solutions anesthésiques dès lors que des vasoconstricteurs sont associés. De sorte qu’il est préconisé par tous les experts d’utiliser un anesthésique sans vasoconstricteur, puisque sans sulfites.

Le court chapitre « Incidents et accidents des anesthésiques » (il est assez piquant de voir les auteurs utiliser dans le titre le vocable « anesthésiques » en lieu et place de leur habituel « analgésiques » : ils se reprennent vivement dans le corps du texte) reprend, entre autres, la question du surdosage en molécule anesthésique, et l’anaphylaxie …participant à la nécessité pour le lecteur d’une recherche « tous azimuts » pour obtenir toute l’information proposée dans le texte.
Le déroulement d’une anesthésie générale

est ensuite brièvement mais suffisamment expliqué.

La sédation consciente avec MEOPA est bien développée.

Le dernier chapitre « Place de l’acupuncture » est intéressant et original car ce sujet est très rarement traité dans les ouvrages généralistes.
Un mot sur la bibliographie proposée
Elle est assez déroutante et frustrante, car, selon les chapitres – et donc, suppose-t-on, selon les rédacteurs respectifs – elle peut être relativement abondante et raisonnablement à jour (chapitre 10), ou bien limitée à 4 ou 5 références (chapitres 1, 9) ou bien encore réduite à néant pour la majorité des chapitres (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11).

Enfin, l’index très limité, est d’une utilité restreinte, et présente quelques incongruités : on cherchera en vain, par exemple, les termes « adrénaline » ou « épinéphrine », et l’entrée « vasoconstricteur » renvoie à une seule page de l’ouvrage : pourtant ces termes suscitent une vive curiosité (teintée d’inquiétude) pour beaucoup de lecteurs ; comme souligné plus haut, le sujet se trouve un peu dispersé au sein de l’ouvrage, ce qui souligne la nécessité d’un index plus fourni et adapté à la curiosité du lectorat potentiel.

  1. Avez-vous lu cet ouvrage et qu’en avez vous pensé ?
  2. Quelles informations attendez-vous d’un ouvrage sur l’anesthésie ?

Commentaires

Thomas SASTRE

Bonjour,
Je possède ce livre, j’ai suivi les cours de sapo clinique avec JF.GAUDY et son equipe en 2006 puis sapo implant .
Il est très riche d’enseignement pour l’omnipraticien-« chirurgien » que je suis au quotidien.

Je ne comprends sincèrement pas le sens de votre post et son ton .
peut-être pouvez vous m’éclairer

bien à vous

Thierry COLLIER

Bonjour,
Pardonnez-moi pour ma réponse tardive.
Je m’étonne que vous ne compreniez pas le sens de ce post, puisque c’est clairement explicité dans le titre : il s’agit d’une lecture critique. Je n’ai pas vocation à reproduire la quatrième de couverture de l’ouvrage dont je fais la recension, puisque je ne suis pas l’attaché de presse de l’éditeur.
Je suis comme vous : je possède un livre, je le lis, j’essaye de le comprendre et je tente de confronter ce qu’il présente à ce que j’ai lu par ailleurs (autres livres d’anesthésiologie odontologique, articles relatifs au sujet traité), à ce que j’ai appris pendant mon cursus et par la suite, à ce que je sais de mon expérience. Et j’en fais part à ceux qui me font l’honneur de me lire, avec honnêteté et sincérité. Donc l’objet du post me paraît parfaitement clair.
Quant au contenu du post : je dis ce qui me paraît excellent, ce qui me paraît insuffisant ou confus ou difficile à trouver dans le livre, ou sujet à caution, ou dépassé. Je ne prétends pas avoir raison, je me contente de lire l’ouvrage ne me posant la simple question : répond-il à tout ce qu’un praticien lambda peut en attendre ?
Si vous avez très précisément des erreurs factuelles à relever dans ce que j’ai écrit, faites m’en part et je m’empresserai de faire amende honorable.
Quant au ton que j’utilise : si je dis très nettement ce que je pense, le ton de ce billet ne me semble nullement agressif, tout au plus un peu ironique ( c’est une fâcheuse habitude chez moi, je le reconnais). Mais je conçois parfaitement que ma façon d’écrire ne soit pas à votre goût.
En réalité, je crois que vous n’avez pas une opinion très différente de la mienne : vous nous dites que cet ouvrage « est très riche d’enseignement pour l’omnipraticien- « chirurgien » que vous êtes au quotidien ». J’en suis totalement d’accord avec vous. Je pense en effet que ce livre est particulièrement bien adapté à votre type d’exercice, parce qu’il est rédigé par un éminent anatomiste et chirurgien, qui n’a sûrement pas la nécessité quotidienne de certaines autres techniques anesthésiques.
Enfin, je crois devoir vous dire que je trouve extrêmement émouvante et particulièrement bienvenue, en cette époque où on encense plutôt les « dieux » du stade et les starlettes bêlantes d’un jour, votre manifestation de reconnaissance du disciple vis-à-vis du maître (véritable guide manuductor, qui littéralement, conduit par la main) que vous avez reconnu en J.-F. Gaudy.
Cordialement vôtre.

naval

C’est bien de dire ce que l’on pense et c’est important de connaître l’auteur pour donner à l’ouvrage tout son sens. Pour ma part je ne connais ni l’auteur, ni l’ouvrage et ne manquerai pas de jeter un coup d’œil à l’ADF…
Que recherche t’on avant tout si ce n’est des indications pratiques pour le confort de notre exercice. Rendre service. Faire part de sa propre expérience. Communiquer. Travailler en fonction de sa propre expérience. Notre métier est avant tout manuel. Et se dire voilà ce que je peux faire.
Bien cordialement et au plaisir d’en apprendre encore… en vous lisant!

nicolascaillieux

Bonjour Thierry,
Votre post me donne l’occasion de remercier Jean-François Gaudy pour tout ce qu’il a apporté à bon nombre d’entre nous !
Que cet ouvrage fasse encore référence plus de 10 ans après sa parution ne m’étonne pas plus que ça. Monsieur Gaudy, enseignant et clinicien, a choisi de développer les techniques qu’il considère comme des techniques de référence en associant l’anatomie à la clinique.
Les praticiens trouveront dans cet ouvrage toutes les bases anatomiques pour parfaire ces techniques de référence.
Les autres techniques dont l’apport de l’anatomie semble bien moins indispensable trouveront sans doute leur place dans d’autres ouvrages.
Bien à vous.
Nicolas

Thierry COLLIER

Bonjour Nicolas, et merci de votre intervention.
Je crois qu’il n’y a pas de technique de référence valable quel que soit le cas clinique envisagé : les techniques « de référence » présentées avec talent dans le livre de J.-F. Gaudy sont particulièrement bien adaptées aux soins chirurgicaux. Mais je pense qu’avec le temps, et le perfectionnement des matériels, ce sont les techniques intraosseuses qui deviendront « la » référence en matière d’anesthésie pour l’odontologie conservatrice et l’endodontie. Par exemple, en endodontie, ce sera la technique diploïque qui sera utilisée en première intention (c’est elle qui déclenche immédiatement et efficacement l’analgésie pulpaire), tandis que l’anesthésie régionale ne sera qu’une technique de complément, lorsqu’on voudra avoir un temps d’intervention particulièrement long (comme c’est toujours le cas, par exemple pour un étudiant pratiquant l’endodontie d’une molaire mandibulaire complexe). Bref, toutes les techniques resteront d’actualité, mais c’est leur place relative qui, à mon avis, aura tendance à évoluer. Je pense que 80% des soins dentaires pratiqués ans un cabinet d’omnipratique relèvent d’une anesthésie diploïque, et non des techniques « classiques ».
Je peux me tromper, mais c’est ainsi que je vois l’évolution de l’anesthésie en odontologie. Rendez-vous dans 20 ou 30 ans, si je suis encore là pour en parler !
Amitiés,
Thierry.

jbol

Bonjour Thierry,
Etant Sapiste, j’ai suivi l’enseignement sur le thème de l’anesthésie-analgésie.
L’enseignant, que je salue au passage pour la qualité de ses cours, n’abordait pas l’anesthésie ostéocentrale. Il a demandé si nous la pratiquions, nous étions deux.
L’anesthésie n’était pas abordé car mal connue et non pratiquée.
Elle reste pour moi indispensable en omnipratique, en particulier pour le secteur prémolo-molaire mandibulaire, pour son efficacité, sa rapidité et son confort tant pour le patient que le praticien. Elle nécessite, tout de même, une courbe d’apprentissage importante au début.
Quant à l’anesthésie intra-pulpaire, elle date d’un autre âge et ne devrait plus être conseillée.

Thierry COLLIER

Bonjour,
je suis évidemment d’accord avec ce que vous dites.
Sur l’enseignement reçu à la SAPO, votre expérience montre quelle en est l’orientation pédagogique, concernant les techniques autres que les techniques anesthésiques classiques.

fgf56

1°) Il y a une différence fondamentale entre les anesthésies très localisées pour un soin conservateur et une anesthésie pour un acte chirurgical qui va saigner. C’est aussi le message du Pr GAUDY; le saignement va éliminé le produit anesthésique et celui)ci va être dégradé par l’acidité du milieu…..donc il est préférable de faire l’analgésie a distance.
2°) Son ouvrage relate les débuts de l’anesthésie ostéocentrale qui n’était pas ce qu’elle est aujourd’hui….
Rendons quand même hommage au Clinicien-Enseignant.et à la transmission de son savoir . A vous de réaliser un livre référence.

jbol

Bonjour,
Je ne vois pas où la différence fondamentale, le but de l’anesthésie est de pouvoir réaliser son acte quel qu’il soit en supprimant la sensation douloureuse. L’acte d’avulsion d’une 48 endo-osseuse est tout à fait réalisable avec une anesthésie ostéocentrale. Il faut juste augmenter la quantité injectée, pour des raisons de saignements peut être mais surtout parce que le volume osseux à couvrir est plus important.
L’anesthésie ostéocentrale n’est pas si localisée que vous le laissez penser. L’avez-vous pratiqué pour affirmer cela?

Thierry COLLIER

Bonjour,
comme dans ma réponse à Thomas Sastre, je me réjouis de votre hommage à votre maître.
Par ailleurs, mon opinion est très proche de celle qu’affiche jbol dans son commentaire, tant sur la possibilité d’extraire des dents de sagesse avec des anesthésies intraosseuses ( il y a quelques années, S. Lévy en avait fait la description détaillée), que sur le caractère prétendument « ponctuel » de ces techniques.Les techniques intradiploïques peuvent anesthésier de 1 à 6, voire 8 dents, et on peut anesthésier un maxillaire avec 3 points d’injection intradiploïques.
Cordialement.

Thomas SASTRE

Bonsoir,
Je vous remercie pour votre reponse.
Je ne suis pas le disciple, et JF GAUDY n est pas mon maître…malheureusement pour moi , compte tenu de ses qualités et de sa riche expérience .
Il ne fallait pas voir dans mon propos quelconque idolatrie.
Effectivement,après réflexion, ainsi qu’ en lisant votre réponse, c est le ton très affirmatif qui me heurte.ll me semble que ce blog est dédié à la formation et l échange .
Il ne fait aucun doute que vous maîtrisez votre sujet, mais une écriture moins  » doctorale  » aurait été plus adaptée pour respecter le thème  » débat » de la rubrique .
Enfin sur le fond, les techniques analgésiques nécessaires à l’exercice de mon activité chirurgicale en toute sérénité sont a priori très éloignées de celles requises en pédodontie .
Ceci explique sûrement une vision plus pragmatique qu’universitaire( que j ai été pendant plusieurs années !)
Bien à vous

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