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L’assortiment minimal en solutions anesthésiques injectables

J’espère vous avoir convaincus qu’il était illusoire de croire qu’une seule solution anesthésique locale injectable pouvait permettre de faire face à tous les cas cliniques.

D’où l’intérêt de disposer d’un choix minimal de solutions. Nous allons tenter une sélection parmi les produits les plus fréquemment utilisés chez nous. Elle est évidemment discutable, et sera sûrement discutée par beaucoup.
D’emblée, on élimine les anesthésiques de type ester (comme la benzocaïne, ou la tétracaïne) qui ne sont plus commercialisés sous forme injectable: la question ne se pose donc plus.

amides

Les anesthésiques de type amide: je vous livre le moyen pratique de reconnaître facilement les anesthésiques de type amide: il y a systématiquement un «i» dans le radical situé avant «caïne», comme dans «amide».

xylocaine adrénaline

La lidocaïne à 2% avec 1/80 000, 1/100 000, ou 1/200 000 d’adrénaline: la lidocaïne reste le maître-étalon en anesthésie locale. Disons tout de suite que, si l’adrénaline améliore l’anesthésie, les diverses teneurs en adrénaline n’ont pas d’influence sur le succès anesthésique lui-même: la durée d’anesthésie est d’environ 60 minutes. Les trois solutions sont évidemment contre-indiquées en cas d’allergie aux sulfites (conservateurs de l’adrénaline). Pour les patients sensibles à l’adrénaline ou porteurs de pathologies cardio-vasculaires: moins d’une cartouche en dilution 1/80 000 (donc, autant s’en passer), au maximum 2 cartouches en dilution 1/100 000, et 4 cartouches en 1/200 000. Les dilutions de 1/80 000 et 1/100 000 assurent la meilleure hémostase. Par contre le risque toxique est faible. Pour la femme enceinte, la lidocaïne 2% avec 1/100 000 d’épinéphrine est le meilleur choix théorique possible, selon les critères de la FDA (catégorie B, contre catégorie C, moins favorable, pour la mépivacaïne et l’articaïne). Au total, la formule qui a le meilleur rapport bénéfice/risque est peut-être la lidocaïne 2% avec 1/100 000 d’adrénaline.

ubistesine

L’articaïne à 4% est habituellement proposée aux dilutions de 1/200 000 ou 1/100 000 d’adrénaline elles imposent des précautions pour les patients sensibles à l’adrénaline ou porteurs de pathologies cardio-vasculaires: au maximum 2 cartouches en dilution 1/100 000, et 4 cartouches en 1/200 000. L’anesthésie produite varie entre 45 et 75 minutes selon la dilution d’adrénaline. L’articaïne présente un très faible risque de toxicité systémique, et peut être réinjectée avec une bonne marge de sécurité, car sa demi-vie est inférieure à 30 minutes, et elle constitue le meilleur choix pour les patients avec dysfonction hépatique et les patients âgés. A la dilution de 1/100 000, elle assure une hémostase correcte.
Comparaison lidocaïne-articaïne: une méta-analyse concernant l’efficacité de l’articaïne a été réalisée en 2011 par Brandt: il en ressort que l’articaïne 4% est plus efficace que la lidocaïne 2% en infiltration locale, mais qu’elle n’a pas fait montre d’une efficacité supérieure en anesthésie régionale. D’autre part, il semblerait que paresthésies résiduelles en anesthésie régionale du nerf alvéolaire inférieur, bien que fort rares, sont plus nombreuses avec les solutions anesthésiques dosées à 4% (articaïne, prilocaïne) qu’avec les solutions de concentration moindre (il y a un brin de polémique assez réjouissant, entre auteurs californiens – Malamed et Pogrel d’un côté, Dower de l’autre) ; si l’on croise tout cela, on peut juger raisonnable de ne faire les anesthésies régionales qu’avec la lidocaïne.

scandonest

La mépivacaïne à 3% sans vasoactif: elle procure une anesthésie de courte durée (20 minutes) en infiltration locale, et en anesthésie régionale (40 minutes). Cette solution sans vasoactif convient bien à un patient allergique aux sulfites, ou hyper-répondant aux vasoactifs ou bien pour lequel l’adrénaline est strictement contre indiquée. Mais, beaucoup de praticiens se disent que cette solution anesthésique est plus sûre parce que sans adrénaline, et ont une fâcheuse tendance à en injecter des quantités plus importantes: or, la concentration est importante (3%) et peut amener à des niveaux sanguins toxiques pour le système nerveux central, tout particulièrement chez l’enfant. D’autre part, bien qu’elle soit intrinsèquement moins vasodilatatrice localement que les autres molécules, elle n’assure pas une très bonne hémostase locale.

Je vous présente ce tableau récapitulatif à double entrée, qui se veut simple (simpliste?) et pratique.

tableau

Voici ce que je propose pour l’omnipraticien sans exercice spécialisé:

  • la mépivacaïne 3%, en anesthésie locale (para apicale et diploïque) ou régionale, pour les patients chez lesquels l’adrénaline est formellement contre indiquée – cas fort rare, en vérité-, et pour les soins courts.
  • l’articaïne 4% avec 1/200 000 d’adrénaline, pour toutes les anesthésies locales: para apicale, intra ligamentaire, diploïque.
  • la lidocaïne 2% avec 1/100 000 d’adrénaline pour les anesthésies régionales et locales (para apicale, diploïque), avec une assez bonne hémostase du site opératoire.

Évidemment, chacun devra adapter ou compléter selon les nécessités de son exercice spécifique. Exemple: si vous faites beaucoup de chirurgies de longue durée et que vous désirez que votre patient ait une anesthésie très prolongée à la suite de votre intervention, il pourra être judicieux d’avoir dans vos tiroirs de la bupivacaïne 0.5% avec 1/200 000 d’adrénaline pour l’anesthésie régionale…mais vous devrez tenir compte des risques liés à la toxicité de cette molécule ( 4 fois supérieure à celle de la lidocaïne ou de la mépivacaïne !) et des risques prolongés de blessure des tissus mous. Dans le même esprit, vous pourriez désirer de la lidocaïne 2% avec 1/80 000 d’adrénaline, en infiltration locale pour obtenir une hémostase meilleure.
Comme toujours, chaque molécule ne peut manquer d’accompagner ses qualités de quelques défauts. Le choix final résulte d’une réflexion clinique prenant en considération la durée et la nature des soins envisagés, en fonction de la bonne connaissance du statut médical du patient.

1) Disposez-vous, à la suite d’un choix raisonné, de plusieurs solutions anesthésiques?
2) Sinon, pensez-vous avoir trouvé la molécule qui vous permet de faire face à toutes les situations cliniques?

Commentaires

naval

Bonjour Docteur Thierry Collier
Ce serait bien de donner priorité aux suites postopératoires. En chirurgie un site bien vascularisé cicatrise mieux. Quitte à avoir un saignement plus abondant. Je donne priorité au patient. Pour le reste, vos informations sont très intéressantes.
Respectueusement.

massmolaire

Bonjour,
Votre rubrique et vos articles sont passionnants et particulièrement pertinents. Bravo.
Chez l’enfant, l’articaïne ne présente t-elle pas un risque plus élevé de surdosage que la lidocaïne?
Merci de votre conseil.

Thierry COLLIER

J’ai prévu un post traitant de la toxicité des anesthésiques locaux injectables en général, et un autre chez l’enfant en particulier. La question que vous posez sera donc traitée en détails plus tard, mais je vous en donne la substantifique moelle :

-le fait que l’articaïne n’ait pas d’AMM -contrairement à la lidocaïne- ne doit pas inquiéter outre mesure car toute la littérature à ce jour démontre que l’articaïne 4% avec 1/200 000 ou 1/100 000 d’épinéphrine est à la fois efficace (elle agit vite et bien) et sans danger pour les enfants (elle s’élimine beaucoup plus vite, en raison de sa demi-vie inférieure à 30 minutes), quel qu’en soit l’âge, à la condition, absolument essentielle, de ne jamais dépasser les doses maximales recommandées, en fonction du poids de l’impétrant : pour l’articaïne 4%, avec 1/200 000 ou 1/100 000 d’épinéphrine, c’est 7 mg/Kg de poids.

D’où, pour parler en cartouches de solutions adrénalinées:
– pour un enfant d’environ 10Kg : 1,38 cartouche d’articaïne
– pour un enfant d’environ 20 Kg : 2,77 cartouches d’articaïne
et ainsi de suite.

J’arrondis vers le bas, pour simplifier et augmenter la marge de sécurité :
utilisez sans crainte l’articaïne adrénalinée à raison d’une cartouche pour 10 kg de poids, donc en respectant les règles de dosage, comme pour tout médicament.
Enfin, la quantité maximale absolue pouvant, théoriquement, être injectée, ne doit en aucuns cas dépasser 6,9 cartouches avec l’articaïne 4%: je ne vois aucune situation clinique requérant d’en arriver là.

Comme je crois l’avoir indiqué par ailleurs, j’insiste : méfiez-vous des solutions anesthésiques sans adrénaline chez l’enfant : les seuils toxiques sont très vite atteints.

(Beaucoup) plus de détails dans de prochains textes.

verpeaux

bonjour Thierry,juste un mot à propos de la mépivacaïne: tu la présentes comme dosée à 3% et non adrénalinée. Or, il éxiste une spécialité dosée à 2% d’anesthésique et à 1/100 000 d’adrénaline.
Et bravo pour tes articles, très clairs et pertinents!
bien amicalement,
Pierre

Thierry COLLIER

Bonjour Pierre,

tu as évidemment parfaitement raison de signaler l’existence d’une formulation adrénalinée de la mépivacaïne à 2% ; on pourrait, de la même façon, me reprocher de ne pas parler, par exemple, de la lidocaïne sans vasoactif, ou bien de la prilocaïne -avec ou sans vasoactif-, utilisée surtout dans les pays anglo-saxon-, ou bien encore de la bupivacaïne…
Qui dit « assortiment minimal », comme stipulé dans le titre, ne prétend évidemment pas à l’exhaustivité, et sous-entend évidemment un choix, donc l’élimination de certains éléments, selon des critères objectifs, quoique sûrement discutables.
Pour en revenir à la mépivacaïne à 3% sans vasoconstricteurs : elle a une bonne efficacité, une durée d’action correcte tant en infiltration locale qu’en anesthésie de bloc, quoique nettement plus courte que ses concurrentes adrénalinées, et elle est moins vasodilatatrice que les autres amides, ce qui la rend opérante en chirurgie. La lidocaïne sans adrénaline me paraît de très faible intérêt ( pour dire les choses avec douceur, comme j’en ai l’habitude) et la prilocaïne 4%, outre de très mauvais résultats en injection para apicale, comporte des risques accrus de toxicité tant locale que générale, entre autres inconvénients.
Au total la mépivacaïne 3% représente le bon choix pour les rares cas où un vasoconstricteur est contre-indiqué.

D’un autre côté, ses formulations avec vasoactifs ne me semblent pas revêtir des avantages décisifs face à la lidocaïne 2% adrénalinée – qui reste encore la référence absolue, le « gold standard » des polyglottes- ou l’articaïne 4% adrénaline.

Pour conclure : mon intention était de présenter une sélection, et je voulais, concision exige, éviter les propos du style : « je ne vous parlerai pas de… » Tu comprends bien que l’exercice eût été plus long.

Merci pour ta judicieuse remarque.

Amitiés.
Thierry.

verpeaux

OK pour cela…j’aurais du être plus attentif au titre de ton article! -:)
Amitiés a toi,
Pierre

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