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L’anesthésie palatine est-elle obligatoirement douloureuse ?

Une anesthésie de sinistre réputation

« L’infiltration au niveau palatin est très douloureuse, et elle est très fortement déconseillée », nous disent F Courson et M-M Landru dans leur « Odontologie pédiatrique au quotidien ».
« Il ne faut jamais commencer par l’infiltration palatine qui est très douloureuse », déclarent JF Gaudy et co-auteurs dans « La pratique de l’analgésie ».
Les Anglo-Saxons ne sont pas en reste, mais nous fournissent un début d’explication : « la muqueuse du palais dur est solidement fixée à l’os adjacent ; il en résulte que les injections sous-muqueuses sont extrêmement douloureuses » (Moore et Dalley, dans « Anatomie médicale »). Dans le Netter : « en raison de la sensibilité de la région, il est utile d’utiliser une technique de pression palatine pour réaliser l’injection ».
Ce sont des sommités qui le disent, cela doit donc être vrai. Du côté des praticiens, l’affaire est donc entendue: le dentiste n’aime pas avoir à faire des anesthésie palatines, il en aurait vaguement honte, cela pourrait même constituer pour lui un facteur de stress non négligeable.
Côté patients, d’après Friedman et Hochman (2001) et Wahl et al. (2002) l’anesthésie palatine serait considérée comme la plus douloureuse de toutes les anesthésies dentaires, plus que l’analgésie du nerf alvéolaire inférieur, qui n’a pas très bonne réputation.
Encore faut-il noter une certaine dysharmonie de perception entre le ressenti du patient et l’idée que se fait le praticien de la douleur provoquée. Vous ne serez pas excessivement étonnés de savoir que les dentistes ont du mal à évaluer correctement la douleur ressentie par le patient et qu’ils ont une nette tendance naturelle à la minorer (Versloot et al. 2004).

fibro-muqueuse-Nogué

Pourtant, en 1912, Nogué préconisait de réaliser l’anesthésie diploïque maxillaire par voie palatine, car « la muqueuse palatine est moins sensible que la muqueuse vestibulaire » ! Et aujourd’hui nombreux sont les praticiens qui, en effet, pratiquent l’anesthésie intra-osseuse par voie palatine, sans recours aux anesthésiques topiques, et sans la moindre douleur.

Dans quels cas est-on amené à faire une anesthésie palatine ?

  • lorsqu’on a besoin d’une anesthésie de la muqueuse palatine : pour la pose de clamp pour la digue, de coins interdentaires et matrices en dentisterie restauratrice, pour la chirurgie mucogingivale, ou pour des extractions dentaires,
  • lorsqu’on veut réaliser des anesthésies de bloc AMSA ou P-ASA, bien que ces deux techniques ne soient pas très efficaces en terme d’analgésie produite,
  • pour anesthésier la muqueuse et le périoste sous-jacent avant de réaliser une anesthésie diploïque par voie palatine.

Qu’est-ce qui est censé faire mal, dans une anesthésie palatine ?

Est-ce la piqûre ou l’injection ? Le pervers -que je ne suis pas- ajouterait : les suites post-anesthésiques, comme la nécrose gingivale ?

Pour la piqûre elle-même :

  • On peut agir sur le tissu gingival lui-même, avec :
      • des anesthésiques de contact : ils peuvent être efficaces, uniquement sur la phase de pénétration de l’aiguille, aucunement sur la phase d’injection, et à condition de respecter les règles : attendre au moins 2 minutes avant de piquer (Bhalla et al. 2009). D’autre part, quand les patients croient qu’on utilise un anesthésique topique, qu’on l’ait fait ou pas, ils ressentent moins de douleur. C’est dire que l’effet psychologique sur le patient pourrait bien être le facteur majeur de l’efficacité des anesthésiques topiques, en manifestant que le praticien fait tout pour ne pas faire mal.
      • l’application de froid sur la muqueuse : il y a quelques études dentaires dans ce domaine : le refroidissement de la région palatine avant injection diminue la perception de la douleur (Habert 1989) ; l’application d’un fluide frigorigène avant injection dans la région palatine postérieure est plus efficace que l’utilisation d’un gel anesthésique topique de benzocaïne 20 % (Kosaraju et Vandewalle 2009), mais sans suivi postopératoire pour observer d’éventuelles lésions muqueuses liées à cette cryo-analgésie.
      • des techniques de distraction : on applique les principes du gate-control évoqués dans le dernier billet que je vous ai proposé, et chacun, selon sa créativité, utilisera un coton-tige ou un manche de miroir pour appliquer une pression sur la muqueuse, pression qui sera ressentie avant la sensation de piqûre ; pour d’autres, ce sera les systèmes vibratoires, etc.

    Mais, très récemment, Wiswall et al. (2015) ont comparé pression, pression et anesthésique topique et pression et froid avec le fait de ne rien faire du tout, et ont conclu : il n’y n’a aucune différence statistiquement significative de la perception de la douleur pour les quatre techniques proposées ; la douleur lors de l’insertion de l’aiguille est moindre que celle de l’injection anesthésique ; pour répondre à la question des suites post-opératoires liées à l’application de froid : ils ont observé de sérieuses et durables ulcérations avec cette méthode.

  • On peut agir sur l’aiguille : il est assez piquant que personne n’en parle dans la littérature concernant l’anesthésie palatine. « Etonnant, non ? » aurait dit feu Monsieur Cyclopède. Pour réaliser l’anesthésie réputée la plus douloureuse de toutes celles que nous pouvons administrer, personne ne pense que l’aiguille puisse avoir la moindre importance…
    Examinons quelques pistes :

    • le diamètre : toutes les études (Fuller et al. 1979, Brownbill 1987, Carr et Horton 2001, Flanagan et al. 2007) ont montré que le diamètre d‘une aiguille (de la plus grosse à la plus fine, 25G, 27G, 30G) n’a pas d’influence notable sur la perception de la douleur.
    • pointe-aiguille-usagsée

      la pointe : il est important que l’aiguille soit neuve pour faire une anesthésie palatine. En effet, Rout, en 2003, a examiné au microscope électronique à balayage des aiguilles après plusieurs injections : la pointe s’ébarbe, même si au cours des injections précédentes il n’y a pas eu contact osseux ! Même type d’observation avec Meechan et al. (2005) : utiliser une aiguille usagée chez le même patient pour réaliser une injection palatine fera plus mal, au moins chez les femmes.

    • Le biseau : le dessin du biseau pourrait bien avoir une plus d’importance que le diamètre sur la réponse douloureuse… Le biseau doit présenter une résistance minimale à la traversée de la muqueuse, d’où l’intérêt des triples biseaux et biseaux « scalpels » d’apparition récente sur le marché. Nous verrons ce point plus en détails la prochaine fois, de même que les questions sur la manipulation de l’aiguille.
    • anesthésie-palatine-selon-Elhawary

      L’angulation de l’aiguille par rapport à la surface de la muqueuse : examinez, à titre d’exemples, les illustrations de la réalisation d’anesthésies palatines, tirées des livres de S. Malamed, ou D. Logothetis, ou El-Hawary. Ce denier explique : “ l’aiguille est insérée, depuis le côté opposé, selon un angle de 90° par rapport au palais ; on pousse l’aiguille à travers les tissus mous jusqu’à obtenir le contact avec l’os (soit 2mm). Au contact de l’os palatin, on injecte 0.3 mL LENTEMENT » : ça peut faire mal, en effet.

      De son côté, D. Logothetis signale que les erreurs techniques les plus fréquentes en anesthésie maxillaire sont dues à un défaut d’angulation de la seringue et de l’aiguille…pour ce qui concerne les anesthésies réalisées par voie vestibulaire : pas un mot sur ce type d’erreur pour les anesthésies palatines.

La solution injectée

Les solutions sans adrénaline ont un pH plus élevé que celles avec vasoactifs : on en a déduit, peut-être un peu hâtivement, qu’elles engendreraient moins de douleur. Manque de chance, il semble que ce soit vrai, sauf pour les injections palatines, pour lesquelles les études disponibles divergent (Meechan et Day 2002). On propose actuellement l’adjonction de bicarbonate de sodium pour modifier le pH des solutions adrénalinées, mais, là encore, les résultats restent très contradictoires.

L’injection elle-même

La douleur à l’injection est liée à 2 facteurs :

  • la vitesse d’injection : il a été abondamment montré qu’une injection lente réduit la douleur, et que les injecteurs électroniques permettent d’obtenir cette injection lente,
  • la pression d’injection : ce facteur est majeur dans l’apparition de la douleur à l’injection. Songez que les pressions générées au cours d’injections dentaires atteignent 22 à 46 Kg/ cm2. A comparer, selon Sean Boynes [1], aux pressions générées dans l’administration d’un coup de poing par un boxeur moyen : 44 à 103 kg/cm2. L’anesthésie dentaire est donc un sport violent. Sixou et Tzafalia (2011) ont montré qu’il est pratiquement impossible de maîtriser manuellement la pression d’injection, singulièrement dans un tissu gingival résistant, comme c’est le cas en muqueuse palatine ; on sait aussi que plus la résistance à l’injection augmente, plus nous poussons sur le piston, avec les conséquences qu’on imagine.

Evidemment, l’usage d’injecteurs électroniques contribue à diminuer efficacement les douleurs générées par vitesse et pression excessives au cours de l’injection, et ceci est établi par plus d’une vingtaine d’études concluant dans ce sens.

[1] Boynes S. Updates and Advances in Local Anesthesia: Improving the Patient Experience. 2014. Conférence.
  1. Redoutez-vous d’avoir à faire des anesthésies palatines ?
  2. Parvenez-vous à les rendre aussi peu douloureuses que possible ?
  3. Par quels moyens ?

Commentaires

Julien COLAS

Bonjour,
Très bonne synthèse. Bravo.
Pour ma part, l’anesthésie palatine est un acte douloureux. Je ne voudrai pas avoir a le subir moi même.
En pedodontie, je ne l’emploi plus du tout. J’utilise l’anesthésie osteocentrale qui me donne de tres bon résultats et para apicale. Et parallèlement en rappel si nécessaire une anesthesie trans septale pour anesthesier la region palatine de manière lente pour l’avancée de l’aiguille.
Cela m’évite de devoir engendrer une douleur qui peut etre éviter.
Anesthésie de contact en vestibulaire bien entendu au debut.

thierryk

Bonjour
Analyse très complète et bien documentée..
1. Non je redoute pas les anesthésies palatines car :
2. Oui il est possible de ne pas faire mal par des astuces de clinicien attentif…
3. Déjà évoqué la pression forte de la tranche du miroir maintenue pendant l’impact de l’aiguille le long de ce dernier et un injection lente (1ml par mn).
Ou encore anesthésie vestibulaire progressive vers la papille puis papillaire et transpapillaire pour reprendre en palatin dans une zone déjà en ischémie puis progresser plus apical…
Enfin toujours imaginer être à la place du patient pour lui faire qu’on souhaiterait ressentir…
Cordialement
Thierryk

Thierry COLLIER

Merci pour vos remarques avisées.
J’aimerais souligner deux points :
1- la méthode que vous évoquez est décrite par Stanley Malamed et par Al Reader et coll. dans leurs livres respectifs. Ces derniers indiquent qu’elle est gourmande en temps de réalisation, ce qui est vrai, et qu’elle « pourrait être efficace » (notez bien le précautionneux conditionnel). Mon opinion personnelle est qu’elle l’est, et je pense que c’est aussi votre impression clinique. Selon eux, cette technique n’a pas fait, pour l’instant, l’objet d’une étude VS infiltration palatine directe, pour pouvoir être totalement validée.
2- cette technique ne trouve évidemment sa place que si l’anesthésie palatine est réalisée en complément d’une infiltration vestibulaire faite en première intention ; par contre, elle perd tout son intérêt lorsqu’on veut réaliser des anesthésies palatines en première intention (bloc AMSA ou P-AS; ou bien, anesthésie diploïque par voie palatine, pour tirer parti du fait que les espaces inter-radiculaires sont plus larges en palatin qu’en vestibulaire), puisque le but de ces techniques est précisément d’obtenir une analgésie pulpaire, et non plus seulement une anesthésie purement muqueuse, sans l’inconvénient de l’anesthésie des tissus mous vestibulaires.
D’où ma quête d’une anesthésie palatine, sans utilisation de topique, totalement et systématiquement indolore…
Bien cordialement à vous.

mathieu

Dr Collier, bonjour
Je fais appel à vos connaissances au sujet d’une patiente. Son cas rejoint, en partie seulement, le sujet du post. Elle a présenté après anesthésie para apicale et anesthésie du N lingual, des zones de nécrose, très douloureuses à chacun des points d’injection. J’ai utilisé de l’articaïne avec Ad à 1/100 000. J’ai pensé à une réaction aux conservateurs associés à l’Ad, bien qu’elle n’ai pas d’atcdt. Que pensez vous de changer de molécule ? (xylocaïne en solution, sans conservateur)
Merci pour votre réponse.
Mathieu

Thierry COLLIER

Bonjour,
Je vous remercie de l’intérêt que vous portez à ces billets.
Je ne voudrais pas que vous nourrissiez des espoirs inconsidérés quant aux compétences que vous me prêtez avec une générosité excessive.
D’autre part, je ne crois pas que ce blog soit le lieu idéal de résolution de problèmes très particuliers que tout un chacun peut être amené à rencontrer dans sa pratique quotidienne. Je ne crois pas non plus que ce soit l’objet des IDWeblogs. Pour ce registre, le site Eugénol me paraît plus adapté, pour faire appel aux témoignages confrères confrontés au même type de réaction, encore que les « réponses » ne manquent pas de sel, quelquefois…
Une récidive de ce que vous avez pu observer justifierait peut être la prise d’un avis auprès d’un service hospitalier, car rien ne vaut l’observation « de visu ».
Enfin, dans ce genre de demande, le plus souvent la relation du problème manque de détails cliniques qui pourraient être éclairants : par exemple, si je comprends bien, votre problème concerne l’analgésie de dents mandibulaires – et non de dents maxillaires qui font l’objet du post- puisque vous nous dites que vous avez pratiqué une anesthésie du nerf lingual, en complément d’une anesthésie para apicale vestibulaire. Mais nous ne savons pas de quelles dents il s’agit, ni pour quel type de soins ces anesthésies ont été faites, si le terrain local était inflammatoire, si les zones de nécrose sont gingivales ou osseuses, etc. Bref, vous nous en dites à la fois trop, et…pas assez. Et je pense que vous commencez à touche là du doigt la difficulté de l’exercice.
Ceci dit, exceptionnellement, je vais tenter une réponse, car votre question soulève quelques points d’intérêt général. Dans cet esprit, vous comprendrez qu’elle ne puisse correspondre parfaitement à vos ponctuelles attentes :
1-je crois comprendre que vous identifiez la solution anesthésique comme responsable des nécroses observées, et en particulier vous semblez incriminer la dilution en adrénaline, ou bien la présence de sulfites liée à la conservation correcte de l’adrénaline. Vous avez utilisé l’articaïne 4% avec 1/100 000 d’adrénaline : deux études [1,2] ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative de succès anesthésique entre des solutions d’articaïne 4% avec 1/100 000 ou 1/200 000 d’adrénaline en infiltration vestibulaire pour analgésier des molaires inférieures. Il semblerait donc qu’on puisse, sans diminution d’efficacité, utiliser une solution avec seulement 1/200 000 d’adrénaline. Quant à utiliser une solution de lidocaïne sans vasoactif, donc sans sulfites : outre la disponibilité extrêmement limitée de cette formulation sur le marché, l’efficacité d’une telle solution est pratiquement nulle (aux alentours de 5 à 10 minutes d’anesthésie pulpaire seulement en infiltration, ce qui, vous l’admettrez, en limite très considérablement l’intérêt) ; donc, si vous tenez absolument à utiliser une solution sans vasoactif, la mépivacaïne 3% me paraît bien préférable.
2-en dehors du produit injecté, on peut aussi concevoir la responsabilité éventuelle de la façon dont l’injection a été faite : vitesse, pression, quantité, etc.
3-enfin, n’avez-vous pas envisagé, plutôt que d’un problème purement anesthésique, une autre cause ? Par exemple, une pathologie muqueuse sous-jacente (herpès, etc.), le soin n’étant que facteur déclenchant ou aggravant : je ne fais qu’émettre une hypothèse…
1-Abdulwahab M, Boynes S, Moore P, Seifikar S, Al-Jazzaf A, Alshuraidah A, Zovko J, Close J.The efficacy of six local anesthetic formulations used for posterior mandibular buccal infiltration anesthesia. J Am Dent Assoc. 2009 ;140(8):1018-24.

2-McEntire M, Nusstein J, Drum M, Reader A, Beck M.Anesthetic efficacy of 4% Articaine with 1:100,000 epinephrine versus 4% articaine with 1:200,000 epinephrine as a primary buccal infiltration in the mandibular first molar. J Endod. 2011;37(4):450-4.

Bien cordialement à vous.

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