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L’anesthésie palatine n’est pas obligatoirement douloureuse

Nous avons vu la dernière fois que toute la question de la douleur générée par les infiltrations palatines se résumait à savoir :

  • où on pique : dans la muqueuse palatine. Comprendre ses caractéristiques permet d’adapter efficacement la technique anesthésique ;
  • comment on pique :
    • avec une aiguille qui comporte un biseau, dont le dessin et la manipulation revêtent une certaine importance
    • à l’aide d’une seringue dont l’ergonomie permet une manipulation plus ou moins maîtrisée, pour ce qui est des points d’appui
  • comment on injecte : avec une seringue manuelle ou un système d’injection assistée électroniquement, permettant de réguler vitesse et pression d’injection.

La première exigence est de comprendre les caractéristiques du tissu buccal dans lequel doit se faire notre anesthésie, ici la fibro-muqueuse palatine, afin de trouver des solutions techniques adaptées.

Quelles sont les spécificités de la muqueuse palatine ?

histologie muqueuse orale
histologie muqueuse orale

Une caractéristique nous est favorable : cette muqueuse, très sollicitée mécaniquement, épaissit en se kératinisant : or, un tissu kératinisé est un tissu pratiquement non innervé et en desquamation. Si on tient absolument à utiliser un anesthésique de contact, on comprend aisément que cette épaisseur de tissu kératinisé impose un temps d’application important – au moins deux minutes –. Je pense qu’il n’y a, en fait, aucune raison pour que la pénétration initiale très superficielle du biseau de l’aiguille soit particulièrement douloureuse. Je sais, par expérience, qu’il est parfaitement possible de se passer totalement d’anesthésique de contact pour toutes les techniques anesthésiques, y compris l’anesthésie palatine… à condition d’avoir un matériel adapté et d’apprendre à le manipuler.

Il nous faut donc trouver

  • une aiguille
    • dont le biseau permette, après insertion initiale aussi peu traumatisante que possible, de commencer à injecter avec une profondeur de pénétration minimale de l’aiguille
    • et dont le système d’identification de la position du biseau soit intelligemment conçu, ce qui n’est pas toujours le cas
  • avec une seringue
    • donnant la possibilité de faire tourner l’aiguille afin de présenter le biseau en bonne position sur la muqueuse,
    • permettant des points d’appui excellents pour assurer une pénétration optimale : en clair, une prise « stylo »,
    • autorisant la dissociation des gestes de pénétration et d’injection, pour que le praticien puisse se concentrer sur la manipulation de l’aiguille (ce que la machine ne saurait mieux faire que la main de l’Homme), sans avoir à se préoccuper de l’injection (ce qu’une machine bien conçue et correctement programmée fera mieux que l’Homme).

La deuxième caractéristique nous est défavorable : la muqueuse palatine, à la différence de la muqueuse alvéolaire, ne comporte pas de sous muqueuse lâche séparant le chorion du périoste sous-jacent par des éléments adipeux, salivaires, vasculaires et nerveux. Elle est donc fermement liée au périoste sous-jacent, ce qui en fait un tissu très peu mobile sur le support osseux, non déformable, et donc potentiellement douloureux à l’injection, si celle-ci est mal maîtrisée en vitesse et en pression. Il nous faut donc trouver :

  • une seringue permettant à coup sûr
    • une injection lente
    • une pression d’injection adaptée à la résistance du tissu gingival.

Le choix de l’aiguille :

selon sa capacité de pénétration

Les aiguilles habituelles sont de type « lancette » avec triple biseau : un biseau principal recoupé par deux biseaux latéraux, qui pénètrent les tissus en les écartant ou les déchirant, ce qui crée des tensions génératrices de douleurs.

repère biseau mal conçu
repère biseau mal conçu
De nouvelles aiguilles, de type « bistouri » ou « scalpel », ont été inventées en France, et sont commercialisées chez nous par Dental Hi Tec, ailleurs dans le monde entier, par Septodont sous le vocable de Septoject Evolution. J’ouvre une parenthèse : ceci est la reconnaissance, par un leader du marché de l’anesthésie dentaire, du savoir-faire d’une petite entreprise… Ces aiguilles, à deux biseaux, incisent les tissus à la manière d’un bistouri, sans les distendre, et leur insertion se fait avec moins de déplacement initial de tissu, et moins de force pour pénétrer la muqueuse. La supériorité des aiguilles de type « scalpel » a été démontrée, dans une étude in vitro, pour la pénétration d’une muqueuse sous un angle de 30°, par Steele et al. en 2013.

selon sa facilité d’utilisation

repere-biseau-mal-placé

De la position du biseau dépend l’orientation du flux d’injection de l’anesthésique ; le biseau devant être orienté vers la zone à anesthésier, ici la couche cornée et le chorion sous-jacent, il doit donc être placé presque parallèlement à la surface de la gencive. Pour pouvoir réaliser cela aisément, il faut visualiser commodément la position du biseau : à cet effet, les fabricants intelligents ont prévu un repère visuel sur l’embase plastique de l’aiguille: pour la majorité des aiguilles, ce repère est situé du même côté que le méplat du biseau, de sorte que quand nous tentons de tourner le biseau vers la surface de la muqueuse, le prétendu repère visuel n’est plus visible. D’autres fabricants, un peu plus perspicaces, ont pensé devoir situer ce repère à l’opposé du biseau. C’est ce modèle que je recommande évidemment.

Angulation optimale sur la muqueuse palatine
Angulation optimale sur la muqueuse palatine
D’autre part, pour pouvoir commencer à injecter avec un minimum de pénétration dans la muqueuse, l’aiguille doit être présentée pratiquement à plat sur la surface de la muqueuse: à titre d’exemple, une aiguille classique de 40/100 de diamètre utilisée perpendiculairement à la muqueuse, comme il est curieusement montré et préconisé partout et par tous, nécessite un enfoncement minimum de 1,5 mm pour que l’herméticité de la lumière de l’aiguille dans le tissu gingival puisse permettre un début d’injection. Une aiguille « scalpel », à l’extrémité travaillante plus courte, avec le biseau posé à 15° ou 20° par rapport à la surface de la muqueuse, ne nécessitera qu’une pénétration de 0,3 à 0,5 mm pour commencer à injecter dans la couche kératinisée – non innervée – de la muqueuse palatine.
Une conclusion provisoire : toutes les aiguilles ne se valent pas.

Le choix de la seringue :

pour assurer des points d’appui corrects

Je rappelle d’abord le principe de base de tout travail en bouche : aucun travail précis ne peut être effectué si l’objet sur lequel on travaille et l’instrument travaillant ne sont pas liés l’un à l’autre par au moins deux points d’appui solides. Cette règle intangible est contournée, oubliée, ignorée, dès lors que nous manipulons une seringue et une aiguille ! De sorte que la seringue classique à cartouches pourrait bien constituer l’instrument le plus inadapté qui soit à l’exécution convenable d’une anesthésie locale dentaire. Pour toute activité nécessitant une précision maximale de réalisation, sans nécessiter une grande puissance, les doigts doivent être disposés autour de l’instrument comme autour d’un stylo. La seringue devrait donc être tenue par les pulpes du pouce et de l’index, et reposer sur la face externe du médius, tandis que les deux autres doigts doivent prendre appui sur les dents ou sur les téguments maxillaires ou mandibulaires. Ceci est évidemment infaisable avec une seringue « normale », sinon au détriment de la précision. Il faut donc à la fois une prise « stylo » et une commande d’injection au pied.

pour maîtriser la vitesse et la pression d’injection

Injecter dans un tissu entraîne sa déformation, qui varie selon l’architecture tissulaire ; la douleur provoquée sera d’autant plus vive que le tissu considéré sera dense et indéformable, ce qui est évidemment le cas de la fibro-muqueuse palatine. Le débit d’injection doit être inversement proportionnel à la résistance du tissu gingival palatin, donc sa densité, selon le principe : face à une densité tissulaire élevée, injecter à vitesse très faible. Une injection lente permet une première anesthésie du site, autorisant par la suite sa déformation indolore.
Malheureusement, le contrôle de la pression exercée sur le piston est très aléatoire notamment avec une seringue classique, en particulier dans une petite main – car le pouce en extension agit sur le piston maladroitement –, et encore plus si le tissu cible oppose une vive résistance, comme la muqueuse palatine : d’où tremblements et fatigue musculaire pour l’opérateur.
Deux évolutions techniques ont pour but de maîtriser le débit d’injection :

  • Citoject
    Citoject
    les seringues à crémaillères, par exemple, Citoject (Haerus) : si elles injectent par paliers (0,06 ml, par action sur le levier), par contre, débit et pression ne sont pas maîtrisables car l’activation du levier de la crémaillère dépend de l’opérateur et ne peut tenir compte de la résistance rencontrée. Accessoirement, la Citoject permet, certes, des points d’appui corrects mais l’action sur le levier entraîne immanquablement une imprécision du geste et une déviation de l’aiguille au moment même où est requise une précision optimale de la gestuelle.
  • Les systèmes à injection assistée électroniquement, avec lesquels le débit d’injection est entièrement régi par une programmation, idéalement en goutte à goutte au début de l’injection, puis selon une courbe d’accélération progressive du débit, plus ou moins bien pensée.
    • Anaeject
      Anaeject
      L’Anaeject (Septodont) est à prise « pistolet », et la commande des mode et vitesse d’injection, etc. se fait par les doigts de la main tenant la seringue : ces divers mouvements entraînent forcément une déstabilisation de l’injecteur qui ne permet pas des points d’appui satisfaisants. Ce qui la disqualifie d’emblée, même si ce système procure une augmentation graduelle du débit d’injection, et un mode « constant », au débit linéaire, et trois vitesses d’injection.
    • CCS Dentsply
      CCS Dentsply
      Le Comfort Control Syringe (Dentsply) permet, en apparence, la prise stylo, mais en apparence seulement, car la manipulation obligatoire concomitante de trois boutons de commande sur le sommet de l’instrument en rend impossible l’utilisation maîtrisée ; de plus, il y a accélération progressive et régulée du flux, en fonction d’un des cinq débits sélectionnables pour la technique anesthésique choisie, mais évidemment pas de commande au pied.
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    • Sleeper One
      Sleeper One
      Le SleeperOne et le QuickSleeper (Dental Hitec, Cholet, France) sont des seringues électroniques à prise stylo, autorisant de ce fait la prise d’appuis de qualité, et dont l’injection est commandée par pédale ; on peut donc orienter, poser, et enfoncer correctement l’aiguille et déclencher l’injection dont le débit a été préalablement choisi, par commande au pied, dans une gestuelle totalement naturelle pour chacun d’entre nous, comme quand nous usons de nos instruments rotatifs habituels. Un système d’analyse de la résistance à l’injection permet enfin de réguler le flux d’injection.
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    • Wand STA
      Wand STA
      Le Wand et sa version récente, le STA (Single Tooth Anesthesia) de Milestone Scientific Inc. (Livingston, NJ. USA) permettent la prise stylo, l’orientation correcte du biseau de l’aiguille, une commande au pied, et une technologie de détection dynamique de pression fournissant une rétroaction immédiate, et assurant une régulation continue de la pression d’injection, mais pas de la vitesse.

 

 

Le tableau ci-dessous compare les diverses seringues disponibles, en fonction des impératifs techniques que nous avons identifiés comme contribuant à la réalisation d’une anesthésie palatine totalement indolore.

 SERINGUE
CLASSIQUE
ANAEJECTWAND
STA
CCSSLEEPERONEQUICKSLEEPER
Prise styloNONNONOUI+/-OUIOUI
Points d’appui optimauxNONNONOUINONOUIOUI
Possibilité d’orienter l’aiguille +/-OUIOUINONOUIOUI
Commande d’injection au piedNONNONOUINONOUIOUI
Courbe d’injection lenteNON, sauf seringues à crémaillèreOUIOUIOUIOUIOUI
Pression d’injection adaptéeNONNONOUINONOUIOUI
Effet vibratoire lié aux moteurs d’injectionNONOUINONOUIOUIOUI
Comparatif des seringues pour une anesthésie palatine indolore - © Thierry COLLIER
La seringue dentaire classique s’avère inapte à remplir les exigences minimales pour une anesthésie palatine indolore. S’imposent, à l’évidence, trois systèmes d’injection, qui remplissent totalement le « cahier des charges » :

  • Le Wand/STA
  • Le SleeperOne
  • Le QuickSleeper

Deuxième conclusion provisoire : toutes les seringues ne se valent pas.

Comment réaliser une anesthésie palatine totalement indolore ?

L’anesthésie palatine sans douleur est possible à condition de respecter les divers impératifs suivants :

  • Utiliser une aiguille neuve
  • Utiliser une aiguille « scalpel »
  • Mettre l’aiguille à 15 ou 20° sur la muqueuse
  • Avoir des points d’appui excellents, grâce à une prise stylo
  • Injecter le plus lentement possible
  • Injecter sans pression excessive, grâce à un injecteur électronique
  • Injecter une solution dont la date de péremption soit éloignée
  • Se persuader qu’on est capable de faire une injection indolore : c’est peut-être l’écueil majeur, chaque fois que la psychologie s’en mêle !

Plus on met dans sa « trousse à outils » des éléments d’ordre matériel (injecteur électronique, aiguille adaptée et bien conçue) ou d’ordre opératoire (aiguille bien positionnée sur la muqueuse, injection lente, etc.), plus on augmente sa capacité à réaliser des anesthésies palatines indolores.

La solution proposée

Je vous propose la vidéo suivante, réalisée avec un SleeperOne, illustrant ce propos.

Vous noterez particulièrement :

  • L’utilisation d’une aiguille comportant un témoin de position du biseau bien conçu
  • La prise stylo
  • L’aiguille tangente à la surface muqueuse, et non perpendiculaire, comme montré par tous les auteurs, y compris les plus réputés
  • Le biseau à plat sur la muqueuse
  • L’action d’injection dissociée de la manipulation de l’aiguille
  • L’injection au goutte-à-goutte
  • Enfin, les points d’appui excellents et ne différant en rien des points d’appui que nous prenons dans la manipulation quotidienne d’instruments rotatifs en bouche
  • L’absence totale de réaction de la patiente…

Dernière précision : cette technique est utilisable, en tous points, pour réaliser une analgésie de la muqueuse attachée avant anesthésie diploïque, ou de la sertissure gingivale avant anesthésie intra ligamentaire, et elle est réalisable pour tout praticien normalement constitué.

Il faut et il suffit, sans anesthésique topique, en ayant les mêmes points d’appui que ceux que nous utilisons constamment, de placer le biseau de l’aiguille à plat sur la muqueuse palatine et de faire pénétrer l’aiguille de 5/10 de millimètre environ dans la couche cornée de la muqueuse, tout en injectant lentement, grâce à une commande de l’injection au pied.

Pensez-vous que certains des éléments proposés ici trouveraient une utilité pour améliorer votre pratique de l’anesthésie palatine ?

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