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Pourquoi faut-il faire des calculs de doses en anesthésie locale dentaire ? #3

Je reprends les cas cliniques réunis par Montan et al. en 2007 : à ceux qui ont fait l’effort méritoire, car le sujet est plutôt ardu (qui a dit : « rébarbatif » ?), d’analyser les accidents liés à l’anesthésie locale que je vous ai soumis précédemment, je livre, en guise de récompense, quelques sommaires éléments de réponse, aux questions posées.

Enfants/Adultes

Outre le fait qu’il y a une très vaste majorité de cas féminins, la première observation que l’on peut faire est la différence majeure entre adultes et enfants : pour les enfants, c’est plutôt le surdosage en molécule anesthésique qui pose problème, tandis que chez l’adulte, c’est de préférence –si l’on peut dire- le « vasoconstricteur ».

Distinguer molécule anesthésique et « vasoconstricteur »

Il y a donc deux calculs séparés et de nature totalement différente à entreprendre :

  • pour les quantités de « vasoconstricteurs »
  • et les quantités de molécule anesthésique.

Puis, il faut synthétiser ces deux calculs, et déterminer laquelle des deux molécules principales présentes dans la cartouche anesthésique (le « vasoconstricteur » ou l’anesthésique proprement dit) va imposer sa propre limite quantitative, en fonction de l’état général du patient que nous allons traiter.

Calcul de dose de l’anesthésique lui-même selon le poids corporel

Il apparaît utile (de mon point de vue, indispensable) de calculer, ne serait-ce qu’approximativement, les doses injectables de molécule anesthésique en fonction du poids du patient : il faut donc connaître la concentration de la molécule utilisée, la dose maximale injectable par kilo de poids corporel et la dose maximale absolue injectable (c’est-à-dire la quantité de molécule anesthésique qu’on ne doit absolument pas dépasser, en une séance de soins, quel que soit le poids du patient).
Tout ceci est particulièrement vrai pour les enfants (j’en expliciterai les raisons précises dans quelques semaines). On constate (en lisant en détail l’article) que les surdosages en anesthésique local vont de 107%, ce qu’on peut considérer comme véniel, jusqu’à 370%, ce qui commence à faire beaucoup …
Reste une autre question : comment fait-on ce calcul quand, pour tout un tas de bonnes raisons, on injecte deux molécules différentes dans la même séance de soins, par exemple, de l’articaïne 2% avec 1/100 000 d’adrénaline et puis de la mépivacaïne 3% ?

Les dépresseurs du système nerveux central

Pour rester dans les cas rapportés en odontologie pédiatrique : il ne vous a pas échappé que l’association de produits qui sont des dépresseurs du système nerveux central (qu’il s’agisse de narcotiques, d’antiémétiques, de sédatifs, etc.) avec les anesthésiques locaux se retrouve dans pratiquement tous les cas d’accidents.
Avoir un petit patient sous sédation, c’est bien et c’est confortable pour lui et pour le praticien ; cela donne une sensation d’apparente sérénité et sécurité. Mais cela impose une attention accrue à ce qu’on injecte, tant d’un point de vue qualitatif que quantitatif, et, surtout, aux signes d’atteinte neurologique. Par exemple : dans le cas N°3, concernant un enfant de 2 ans et 4 mois, prémédiqué avec alphaprodine (analgésique narcotique) + prométazine (antihistaminique à effet sédatif), il a été injecté 2.7 cartouches de lidocaïne, ce qui, en soi, est déjà excessif. Selon les médecins qui ont pris en charge l’enfant, c’est l’association de produits dépresseurs du SNC, encore plus que la quantité de lidocaïne elle-même, qui a entraîné un surdosage précipitant l’accident.

La mépivacaïne 3%

Quant à l’anesthésique local injecté : il faut être particulièrement attentif aux anesthésiques locaux formulés sans « vasoconstricteur » : en France, il s’agit évidemment le plus souvent de la mépivacaïne 3% sans « vasoconstricteur », réputée convenir aux patients médicalement « à risque ». Cette molécule, excellente en soi, peut se révéler un faux ami : la conjonction d’une concentration relativement importante (3%) et de l’absence de vasoactif entraîne une absorption générale plus rapide et plus importante. D’où un risque potentiellement augmenté de surdosage. Il en est de même pour la prilocaïne (4%) très utilisée dans les pays anglo-saxons.

Les modalités d’injection

La façon d’injecter influence grandement la survenue d’accidents : l’injection lente, pour de nombreuses raisons que je vous ai déjà exposées, est un élément majeur pour éviter des surdosages relatifs : je vous rappelle l’injection de 5 cartouches de mépivacaïne en 5 minutes chez un enfant de 17kg ; et l’abondant mélange de 13 cartouches de 2.2 mL de lidocaïne adrénalinée et 4 cartouches de mépivacaïne 3%, injectées en moins de 20 minutes chez la patiente de 68 ans.

Soins multiples en une seule séance

J’aborde maintenant le sujet des séquences de soins prévues : les soucis surviennent volontiers quand les soins, quels qu’ils soient, sont prévus sur plusieurs quadrants de la cavité buccale, et singulièrement quand ils concernent des enfants : je crois qu’il faut parfois savoir résister aux exigences des parents qui s’ingénient à réclamer, pour leur propre confort, plus que pour celui de leur enfant, de faire tous les soins rendus nécessaires par leur propre incurie éducative, en une seule séance.

Le patient

Enfin, je soulève un dernier élément que, volontairement, je n’ai pas abordé dans les questions que je vous ai posées à la fin du billet précédent : le b.a. ba de la sécurité en matière d’anesthésie dentaire, les trois points essentiels :

  1. d’abord connaître son patient
  2. en second lieu, connaître son patient
  3. enfin, connaître son patient.

Ceci pour reprendre la formule bien connue de tout investisseur avisé en immobilier : le choix de l’emplacement, puis l’emplacement, et encore l’emplacement.
Il s’agit de le connaître parfaitement, sur le plan médical (cardiovasculaire, hépatique, rénal, etc.), sur sa personnalité (anxiété, stress) : c’est la seule façon de faire de la médecine à visée odontologique.

La réponse à la deuxième question posée dans le post précédent

« Avez-vous une idée de l’issue de ces divers incidents rapportés ? »
Décès de tous les patients.

  1. Que vous inspirent ces issues fatales ?
  2. Voyez-vous d’autres points importants que j’aurais négligés ?

Commentaires

naval

Bonjour Dr Thierry COLLIER
Un point au quel je pense systématiquement: Une petite dose d’anesthésie préalable avant de commencer l’anesthésie permettant la relaxation patient-praticien. Un peu de musique classique. Respiration durant l’injection.
Ambiance zen… Nous avons tous à y gagner. Avec la reconnaissance du patient dans un apaisement réciproque.
Appréhension. Appréhension. Appréhension…
Fantastiquement votre!

Thierry COLLIER

Bonjour,

je comprends que votre réflexion corrobore pleinement ce que j’écrivais : »Il s’agit de le connaître parfaitement, sur le plan médical (cardiovasculaire, hépatique, rénal, etc.), sur sa personnalité (anxiété, stress) ».
Tout ce qui permet de mettre le patient en condition pour accepter et supporter sereinement l’acte anesthésique contribue à éviter les incidents et accidents. A ces précautions doit s’ajouter une connaissance précise de ce qui est injecté, de la façon dont il faut injecter (injection lente, garder le contact verbal permanent avec le patient, etc.)

Merci aussi de ce que je pense pouvoir considérer comme des encouragements.
Cordialement à vous.

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