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Pourquoi faut-il faire des calculs de doses en anesthésie locale dentaire ? #2

  1. Pourquoi faut-il faire des calculs de doses en anesthésie locale dentaire ? #1
  2. Pourquoi faut-il faire des calculs de doses en anesthésie locale dentaire ? #2
  3. Pourquoi faut-il faire des calculs de doses en anesthésie locale dentaire ? #3

L’enthousiasme, confinant au délire, déclenché par le dernier billet paru, m’incite à enfoncer, en un seul et harmonieux mouvement, le clou et quelques portes ouvertes.
Le but n’est pas d’effrayer quiconque, mais de souligner qu’on ne peut pas toujours s’amuser à injecter des médicaments en dépit du simple bon sens (voir le billet précédent) sans qu’un jour ou l’autre arrive ce qui, immanquablement, devait arriver : voir la suite.

En guise de préambule

Il faut d’abord redire avec force que les solutions anesthésiques locales que nous utilisons quotidiennement sont des médicaments extrêmement efficaces et d’une sûreté remarquable. Mais elles peuvent aussi manifester une toxicité importante si elles sont utilisées sans précaution. Faut-il rappeler que, selon S. Malamed, environ 55% des incidents ou accidents survenant au cabinet dentaire se produisent lors de l’anesthésie locale ou immédiatement après ? Bien sûr, toutes ces manifestations intempestives ne sont pas forcément dues à un surdosage en molécule anesthésique ou en « vasoconstricteur ». Mais…

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Que se passe-t-il quand on fait n’importe quoi ?

Pour ne choquer personne, je suis allé chercher une étude réalisée de l’autre côté de l’Atlantique, au Brésil, en 2007. L’article présente quelques imprécisions ou erreurs, mais demeure très intéressant. De toute façon, je crains fort qu’il n’existe aucune recension chez nous des incidents ou accidents liés à l’ignorance pure et simple ou à la transgression des règles de prudence pour ce qui est des solutions anesthésiques dentaires.

Présentation de cas

Voici le tableau résumant les divers cas relevés par les auteurs, à partir d’une revue de la littérature.

Pour les adultes :

Sexe
Age
Antécédents
Traitement dentaire envisagé
Anesthésie réalisée
Résultat
1
F50RASExtraction de 6 dentsEnviron 3 cartouches lidocaïne 2% + VC (noradrénaline)Surdosage en VC
2
M
65RASExtraction dentaire1/3 de cartouche lidocaïne 2% + VCArythmie liée au stress
3
F22RASNR 3/4 de cartouche lidocaïne 2% + VCHypersensibilité toxique à la lidocaïne
4
F58HTA non signalée à l’anamnèseExtraction dentaire1 cartouche lidocaïne 2% + VCAction du VC associée au stress
5
F68Angine de poitrine + anxiété aiguëExtraction de 28 dents13 cartouches de 2.2mL de lidocaïne 2% + 4 cartouches mépivacaïne 3%Surdosage massif en anesthésique local
6
FAge moyen indéterminéHTA + stressNRNRAction du VC associée au stress
7
FAge moyen indéterminéHTA + stressNRNRAction du VC associée au stress

Pour les enfants :

Sexe
Age
Poids en kg

Traitement dentaire envisagé
Anesthésie réalisée
Résultat
1
F3 ans 9 m17.5Soins dentaires3 cartouches mépivacaïne 3%Surdosage en anesthésique+action des DSNC
2
M3 ans 6 m13.6Soins dentaires5.5 cartouches lidocaïne 2%Surdosage en anesthésique+action des DSNC
3
M2 ans 4 mNRChirurgie2.7 cartouches lidocaïne 2%Surdosage en DSNC
4
F4 ans18.1Soins dentaires5.8 cartouches mépivacaïne 2%Surdosage en anesthésique+action des DSNC
5
F3 ans 9 mNRNRNRSurdosage en anesthésique+action des DSNC
6
F4 ansNRChirurgie dentaire2 cartouches lidocaïne 2% +VCSurdosage en anesthésique+action des DSNC
7
F6 ans25Traitement de 19 dents9 cartouches lidocaïne 2% +VCSurdosage absolu en anesthésique +action des DSNC
8
F5 ans16.4Extractions multiples5 cartouches mépivacaïne 3%Surdosage absolu en anesthésique
9
F4 ans17Soins plusieurs quadrants5 cartouches mépivacaïne 3%Surdosage absolu en anesthésique

Une précision pour ce tableau concernant les enfants : lorsque je note DSNC, il s’agit de dépresseurs du système nerveux central. Ce sont, le plus souvent, des médications sédatives, quel qu’en soit le mode d’administration : mépéridine, hydroxyzine, prométazine, alfaprodine, protoxyde d’azote, etc.

Quelques détails

J’expose avec plus de détails deux des seize cas présentés, qui me paraissent les plus démonstratifs. Ce sont ceux rapportés par S. Malamed en 1999.
D’abord, un enfant de 4 ans, pesant 17kg : on a administré, lors de deux blocs des nerfs alvéolaires inférieurs droit et gauche, et diverses infiltrations locales maxillaires, 5 cartouches de mépivacaïne à 3% sans « vasoconstricteur », sur une période de 5 minutes : il en a résulté une anoxie cérébrale due à un arrêt cardiaque, lui-même lié à un surdosage absolu en mépivacaïne.
Ensuite, j’évoque le cas d’une femme, âgée de 68 ans, dans un état d’anxiété aiguë, ayant des antécédents d’angine de poitrine. On lui a injecté 13 cartouches de lidocaïne 2% avec 1/100 000 d’adrénaline, auxquels on a ajouté 4 cartouches de mépivacaïne 3% sans « vasoconstricteur », en l’espace de 20 minutes. Les soins consistaient en l’extraction, durant la même séance, de 28 dents : convulsions puis arrêt cardiaque.

  1. Quelles déductions générales tirez-vous de l’analyse de ces deux tableaux sur :
    • l’âge (adulte, enfant)
    • le poids corporel,
    • l’association (ou non) avec des sédatifs
    • l’anesthésique local injecté
    • l’association (ou non) avec des « vasoconstricteurs »
    • les quantités injectées, tant en molécule anesthésique qu’en « vasoconstricteur »
    • la rapidité d’injection
    • la séquence de soins prévus
  2. Avez-vous une idée de l’issue de ces divers incidents rapportés ?

Commentaires

Thierry COLLIER

Bonjour,

l’articaïne est commercialisée systématiquement associée à de l’adrénaline à 1/100 000, 1/200 000, voire 1/400 000 en Allemagne).
Elle est considérée comme ayant à peu près la même toxicité que la lidocaïne, mais selon Jastak et al (1998) et Oertel et al (1996) elle serait cliniquement moins toxique, et en cas de surdosage elle entraînerait des réactions moins sévères ( grâce à ses modalités d’élimination, et à sa demi-vie d’élimination très courte).

Par contre, elle peut produire une méthémoglobinémie ( incapacité de l’hémoglobine à fixer l’oxygène, d’où cyanose, léthargie, céphalées dues à l’hypoxie tissulaire).

En outre, du point de vue de la toxicité tissulaire locale, elle est fortement suspectée d’entraîner plus de paresthésies lors de blocs du nerf alvéolaire inférieur : la chose est sujette à très vive polémique entre le clan des réticents ( Haas au Canada, Dower aux USA, Hillerup au Danemark) et celui des chauds partisans ( surtout Malamed aux USA ) : les attaques visent assez bas! Mon opinion : comme il a été démontré que l’articaïne n’était pas supérieure à la lidocaïne dans le succès des blocs du NAI, et que le doute reste permis quant à sa totale innocuité locale, les prudents l’éviteront (comme toutes les molécules dosées à 4%) dans cette indication précise.

Cordialement vôtre.

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