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Critères de choix pour l’anesthésie locale

Nous avions posé la question de savoir si on pouvait faire toutes les anesthésies locales dentaires avec une seule molécule. J’ai tenté de montrer que cela n’était pas très raisonnable.

Puis je vous ai soumis une première sélection d’ordre très général, en montrant quels pouvaient être les critères de choix, en vue d’un assortiment minimum en molécules anesthésiques injectables.
Enfin, je propose d’aborder maintenant, de façon assez générale, les indications de telle ou telle molécule en fonction du contexte clinique, puis, dans plusieurs textes à suivre, j’essaierai d’illustrer, à partir de cas cliniques concrets et familiers à chacun, la démarche « intellectuelle» conduisant au choix de la molécule, et de la technique anesthésique en vue de réaliser un acte clinique.
C’est donc à une réflexion préalable à l’acte anesthésique, lui-même dépendant de l’acte technique, que je vous convie, en fonction d’un contexte clinique particulier, selon le patient.

Quels sont les éléments à examiner pour guider le choix d’une solution anesthésique et d’une technique?

1 – le terrain, inflammatoire ou non, sur lequel nous allons intervenir

C’est peut-être le facteur le plus important à considérer :

  • dans le cas de dents asymptomatiques (préparation prothétique sur dents vivantes, ou soins de dentisterie restauratrice, ou extraction de dents non inflammatoires (exemple : extraction de prémolaires pour raison orthodontique) : toute solution anesthésique avec une dilution d’adrénaline de 1/200 000, non seulement suffira à assurer le silence clinique, mais évitera bien des désagréments (nécroses, alvéolites, par exemple);
  • par contre, pour tout acte portant sur un terrain dentaire ou péri dentaire inflammatoire, il faudra utiliser une solution anesthésique fortement adrénalinée, soit au 1/100 000, mieux, au 1/80 000. Ce sera le cas pour le traitement endodontique d’une dent en pulpite irréversible, pour des soins sur une molaire définitive chez un enfant atteint d’hypoplasie molaire et incisive, l’extraction d’une dent porteuse d’un granulome, plus ou moins « réchauffé », voire d’une molaire de lait, certes mobile mais inflammatoire. Pourquoi ? Parce que l’adrénaline fortement concentrée évite une dilution rapide de la solution injectée, et conserve sur place une concentration suffisante en molécules anesthésiques disponibles pour assurer l’analgésie.

Entendons nous bien : augmenter la concentration en adrénaline n’entraîne pas, en soi, une augmentation du taux de succès (ce n’est évidemment pas l’adrénaline qui déclenche l’anesthésie) : si nous n’injectons pas au bon endroit, et avec la technique adaptée, l’adrénaline ne peut pas pallier la réalisation défectueuse de l’anesthésie. Par exemple, il est montré que l’anesthésie intra ligamentaire ne fonctionne réellement bien qu’avec un peu d’adrénaline : mais, l’utilisation de la solution anesthésique adaptée (1/200 000) lors d’une anesthésie où le liquide fuit par défaut de sertissage de l’aiguille dans le ligament, ne procurera pas l’analgésie désirée. Par contre, si la technique de réalisation est correcte, l’adjonction d’adrénaline va procurer une anesthésie plus profonde et plus longue, en particulier en anesthésie para apicale ou en technique intra osseuse. La question que tout le monde se pose : n’y a-t-il pas un risque important d’alvéolite si, par exemple on extrait une dent entourée de tissu de granulation avec de la lidocaïne 2% avec 1/80 000 d’adrénaline ? La réponse est non, car l’hyperémie tissulaire assure une irrigation importante du site.

2 – la durée prévisible de l’acte à réaliser

On peut agir sur deux éléments :

  • d’une part, le choix de la molécule anesthésique elle-même : la mépivacaïne 3%, par exemple, a une faible durée d’action et procure une analgésie d’environ 20 minutes en injection para apicale ; l’articaïne (forcément adrénalinée) procure, en technique para apicale ou intra osseuse, une anesthésie plus longue que la lidocaïne, mais pas en anesthésie du nerf alvéolaire inférieur;
  • d’autre part, la charge en adrénaline qui modifie la profondeur et la durée de l’anesthésie : la formulation avec 1/80 000 ou 1/100 000 est plus « puissante » que celle à 1/200 000. Nous avons déjà insisté par ailleurs sur la nécessité d’injecter initialement une dose suffisante pour la durée prévue du soin, ou bien de réinjecter dès qu’on se rend compte que l’acte va s’éterniser au-delà de ce qu’on avait envisagé, sans attendre que la douleur apparaisse, afin d’éviter le phénomène de tachyphylaxie. Ceci est particulièrement vrai avec les solutions fortement adrénalinées, dont le pH est très acide : la première injection d’une solution adrénalinée a acidifié le milieu, accentuant le risque qu’une réinjection fonctionne moins bien. Donc, mieux vaut choisir et injecter en première intention une solution plus chargée en adrénaline, que d’injecter une solution avec 1/200 000 d’adrénaline, en se disant qu’on pourra toujours faire un « complément » avec une solution à 1/100 000 ou 1/80 000. Mauvais calcul.

3 – le choix de la technique anesthésique

Tout le monde sait que l’anesthésie la plus longue est produite par les techniques de bloc, en particulier celui du nerf alvéolaire inférieur, ce qui en fait la technique de choix pour les soins longs, et, singulièrement les chirurgies de dents incluses, la cure de kystes volumineux, etc. Dans ces cas-là, elle s’impose presque naturellement.
La technique para apicale autorise l’utilisation de solutions fortement adrénalinées, jusqu’à 1/80 000 – voire 1/50 000 aux USA- pour traiter les pulpites des dents supérieures, extraire des dents enflammées ou encore quand on a besoin d’une excellente hémostase, par exemple en chirurgie endodontique, SAUF en anesthésie palatine, où la nécrose est pratiquement assurée.
En technique intra ligamentaire ou intra septale, la prudence recommande de n’utiliser que des solutions avec 1/200 000 d’adrénaline, sous peine d’observer des nécroses gingivales et/ou osseuses.
Les techniques intra osseuses (transcorticale ou ostéocentrale) permettent l’utilisation de toutes les formulations anesthésiques disponibles. La mépivacaïne 3% sans adrénaline peut parfaitement fonctionner, mais avec une courte durée, en anesthésie diploïque (en particulier pour pallier les insuffisances d’un bloc du nerf alvéolaire inférieur, dans des cas de pulpite irréversible). Mais il est sûr que ce sont les solutions adrénalinées (quelle que soit leur dilution) qui trouveront ici leur meilleur usage, en première intention, en particulier dans tous les cas où l’inflammation est présente. Le risque de nécrose osseuse n’existe pas si la technique de réalisation est correcte, car on injecte dans de l’os spongieux extrêmement vascularisé.

4 – enfin, la modulation de tout cela en fonction de l’état général du patient

Les trois éléments précédents nous ont permis d’aboutir à un choix « idéal » d’une technique et d’une solution anesthésique adaptées à l’acte que nous devons réaliser. Cette sélection initiale est à confronter à l’état médical du patient :

  • pour ce qui est de la composition de la solution anesthésique, un tableau donné dans un texte précédent rappelle, dans ses grandes lignes, les modalités l’adaptation, pour aboutir à une décision finale, qui n’est, parfois, qu’une solution de compromis acceptable. Dans la très grande majorité des cas, l’adjonction d’adrénaline va sécuriser l’anesthésie en réduisant la toxicité systémique potentielle, en assurant une analgésie plus efficace générant ainsi moins de stress – très pathogène – chez le patient.
  • pour ce qui concerne la technique utilisée : par exemple, pour un patient sous anticoagulants, les anesthésies au foramen mandibulaire ou mentonnier sont contre-indiquées, en raison des risques de formation d’hématome.
Avant de faire une anesthésie locale, vous posez-vous systématiquement les questions suivantes:

  • quelle technique,
  • avec quelle molécule,
  • pour quel acte,
  • pour quelle durée,
  • pour quel patient ?

Commentaires

jpcouillet

Très intéressant, mais il est un point qui n’est pas abordé :
L’allergie aux sels de soufre.
Ayant eu par le passé à faire face à un oedème de Quincke en utilisant une molécule réputée non-allergène, j’avais été en contact avec un des pharmaciens du fabricant qui m’avait expliqué que le « Quincke » n’était pas lié à l’Articaïne mais au métabisulfite utilisé comme anti-oxydant (la même molécule que celle utilisée pour les mauvais vins blancs et responsable de céphalées pour les personnes intolérantes aux sulfites).
Y-a-t’il aujourd’hui un laboratoire proposant un anesthésique avec un anti-oxydant non « sulfite » ?
Merci pour une réponse

Thierry COLLIER

Merci pour votre contribution au débat.

Le but, qui me paraissait clair, était ici de donner les grandes lignes d’une espèce de méthodologie pour choisir une technique et une solution anesthésiques selon le terrain local, la durée prévisible de l’acte et enfin selon le patient : à l’évidence, la modulation d’un choix initial est à relativiser selon le « terrain » médical, dans le cas qui vous préoccupe, l’allergie aux sulfites.

Vous avez évidemment raison de dire que l’allergie aux sulfites n’est pas abordée spécifiquement dans ce post ; chacun des lecteurs pourrait, selon son humeur, ou selon les cas de figure récents qu’il a rencontrés dans sa pratique, estimer que tel ou tel détail n’a pas été abordé : au hasard, le patient diabétique ou hyperthyroïdien non équilibré, l’hypertendu majeur, celui qui a consommé de la cocaïne, l’interdiction de l’anesthésie intra ligamentaire chez l’oslérien, etc. La liste est infinie…Ce n’était tout simplement pas l’objet de ce post.

Je désire répondre néanmoins à votre interrogation : le pharmacien que vous avez interrogé a très probablement raison, pour la vaste majorité des cas dûment documentés d’allergie lors d’une anesthésie locale, d’incriminer le méta-bisulfite de sodium destiné à éviter la dégradation de l’adrénaline. Mais les cas d’allergie réelle à la molécule anesthésique elle-même existent bel et bien. Donc, devant une allergie avérée, il faut identifier l’agent responsable. Très récemment, pour donner un simple exemple, il a été décrit une anaphylaxie avec la lidocaïne, confirmée par test cutanés, avec tolérance à l’articaïne (donc pas d’allergie croisée entre ces deux amides, et pas d’allergie liée à la présence de sulfites) : dans ce cas-là, l’anesthésie avec l’articaïne 4% avec adrénaline et donc avec sulfite de sodium,s’est déroulée sans manifestation allergique. J’ajoute que les cas d’allergie à l’articaïne sans allergie à la lidocaïne sont aussi décrits.

Par conséquent, il faut se garder d’incriminer hâtivement, que ce soit les sulfites, ou telle ou telle molécule anesthésique dans la survenue d’une manifestation allergique, sans en avoir fait la preuve formelle. Car, de l’identification de l’agent responsable, dépendra la conduite à tenir.

En cas d’allergie avérée aux sulfites – je pense que nous en verrons de plus en plus, au vu de l’utilisation de ces produits dans l’industrie alimentaire – il n’existe pas sur le marché médical, à ma connaissance, d’anti-oxydant non « sulfite », pour reprendre votre formulation. De sorte que la seule attitude envisageable actuellement consiste à utiliser une solution anesthésique sans vasoactif, donc sans sulfites : le meilleur choix serait la mépivacaïne 3% sans vasoconstricteur, car elle a une durée d’action raisonnable, et a des propriétés vasodilatatrices réduites.

Cordialement vôtre.

jpcouillet

Merci pour cette réponse très claire. Malgré que je sois maintenant retraité, cet incident m’avait beaucoup marqué et j’aurais bien aimé à l’époque (il y a une dizaine d’années) disposer d’une telle réponse.
Pour vous résumer, les sulfites ne sont rajoutés que pour stabiliser l’adrénaline et non pas la solution de la molécule anesthésiante.

Thierry COLLIER

Oui, c’est exactement cela : les sulfites ne sont ajoutés à la solution anesthésique que si celle-ci contient un « vasoconstricteur » ( que ce soit l’adrénaline ou encore la lévonordéfrine qui est ajoutée à la mépivacaïne, par exemple en Amérique du Nord), afin de le conserver.

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