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Contre l’anesthésie intrapulpaire

Un patient consulte en urgence son dentiste pour une pulpite irréversible liée à une reprise carieuse sous un inlay posé 28 années auparavant sur une deuxième molaire inférieure gauche. On décide d’en faire la pulpectomie.
Le dentiste réalise un bloc du nerf alvéolaire inférieur qui semble produire une anesthésie rapide et complète de tout le trajet nerveux…jusqu’à ce que la pulpe vienne à être exposée.

Le point de vue du patient

blog intra oulpaire illustration 2

Pour faire face à la douleur, le praticien, sans précaution oratoire préalable, injecte sous pression une petite quantité d’anesthésique directement dans la chambre pulpaire, ce qui provoque « un intense spasme douloureux », selon le patient. Lequel ajoute qu’il n’aurait jamais donné son accord pour cela s’il avait su à l’avance de quoi il retournait : le message subliminal peut se résumer ainsi : « on ne m’y reprendra plus… » Et de juger que si cette « technique plutôt brutale » a été efficace pour éliminer la douleur résiduelle, cela se paye : « les praticiens devraient tenir compte de ce qu’un effet indésirable d’un tel traitement est la dissipation rapide de la confiance du patient dans les assurances du praticien, quant à un traitement sans douleur, et une augmentation de l’appréhension qui ne peut qu’affecter négativement l’attitude du patient, et son ressenti », conclut le (très) patient.
Et qui est-il donc ce patient, pour se permettre de juger si vivement son praticien ? Il s’agit d’un neurophysiologiste dont la formation initiale a été la dentisterie : bref, il en sait un peu plus sur l’art dentaire qu’un patient lambda, et sur la physiopathologie de la douleur, de sorte qu’il est parfaitement habilité, par son cursus, et comme patient, à estimer que les dentistes pourraient ou devraient partager ses réflexions sur les mécanismes de la douleur…du point de vue du patient. Point final pour le cas clinique vu par le patient.

Maintenant, le point de vue du praticien

Voici ce qu’on peut trouver sur les forums dentaires :

blog intra pulpaire illustration 3

J’ai bien compris qu’il s’agit d’humour, mais sur ce genre de sujet, l’humour s’exporte mal.
Lors de l’ADF 2008, l’un des conférenciers, à la fin de la séance sur l’anesthésie des dents mandibulaires, dit : « moi, je fais systématiquement une « bonne » intra pulpaire ; il saute un bon coup, et puis, il est content car il ne sent plus rien. » Il est vrai qu’on s’habitue à tout, y compris et surtout, à la douleur…des autres.

D’un point de vue moral

L’anesthésie intra pulpaire est difficilement défendable, car il existe des techniques anesthésiques permettant de ne plus y avoir recours (intra ligamentaire, mieux, intra osseuse, que ce soit en complément, ou en première intention).
De plus, elle participe activement à l’image désastreuse du dentiste qui fait mal, car elle implique une double douleur : la première, pour accéder à une corne pulpaire, puisque, par définition, on a recours à l’anesthésie intra pulpaire parce que la dent n’est pas convenablement anesthésiée ; la seconde, au moment de l’insertion de l’aiguille.
Le paradoxe de l’anesthésie elle-même douloureuse est un des comburants majeurs de la « machine à fabriquer des pulpites » : une telle expérience douloureuse incompréhensible pour le patient risque de l’éloigner de façon très sûre des cabinets dentaires. Les soins ne seront sollicités qu’en état d’urgence extrême, avec appréhension…et risques accrus d’échec.

D’un point de vue purement technique

Cette anesthésie extrêmement douloureuse soulève aussi quelques écueils :

  • il faut être sûr de la faire dans une pulpe vivante dans sa totalité, et non nécrotique (même partiellement), sous peine de refouler dans le péri apex des débris infectés ;
  • elle est de courte durée : soit on fait une pulpotomie, soit il faut se hâter d’éliminer tout tissu pulpaire, si on veut éviter la reprise des douleurs ;
  • enfin, et peut-être surtout, pour la réaliser, il faut avoir un accès à la pulpe, et pour accéder à la pulpe…il faut avoir une bonne anesthésie pulpaire : il y a là quelque chose de plutôt gênant, intellectuellement, et pratiquement, qui relève du cercle vicieux.

Je fais donc le rêve éveillé d’une époque, pas trop lointaine, où on n’enseignera plus « l’intra pulpaire », et où elle aura disparu de l’arsenal thérapeutique.

  1. Faites vous des anesthésies intra-pulpaires de façon habituelle ?
  2. Avez-vous un sentiment de culpabilité quand vous en faites ?
  3. N’envisagez-vous pas d’autres techniques ?

Commentaires

plt35

J’ai pratiqué ma première intra pulpaire un dimanche lors d’une fête de famille avec une seringue et une aiguille fournie par ma cousine médecin . Ma « victime » souffrait d’une terrible pulpite sur une 16 et face à sa douleur la seule solution a été une injection d’eau minérale en intra pulpaire. Je me souviens de l’extrême reconnaissance qu’elle a exprimé malgré la douleur de l’opération. Je sais qu’elle consulte toujours régulièrement son dentiste.

Marcel Carton

J’ai bien vu qu’une intrapulpaire était très douloureuse mais je croyais qu’en laissant un peu d’anesthésique sur la pulpe ouverte j’obtenais une certaine sédation de surface. C’était pour me tranquiliser. Mais c’est vrai que les 3 ou 4 intrapulpaires que j’ai faites c’était avec la bonne conscience de celui qui allait soulager définitivement. Ca me rappelle maintenant la scène des bronzés où l’un doit remettre en place l’épaule de Balasko tandis que l’autre lui frappe le front de son bâton de ski. Qu’est ce qui fait le plus mal?
Merci pour ce post important qui ouvre les yeux.

netsabeth

Bonjour,
je suis un dentiste lambda avec une omnipratique de ville tout à fait classique.
Plusieurs points me gênent :
1- bien souvent les dents sur lesquelles je réalise des intrapulpaires sont dans un état de délabrement très importants et ne nécessitent aucune cavité d’accès.
2- je n’enfonce pas mon aiguille sur des millimètres (aucun risque de refoulement). Je ne recherche qu’une anesthésie de la chambre pulpaire afin de soulager au mieux et rapidement mon patient. Il est extrêmement rare que cela me permette de finir ma pulpec. Mais au moins je peut poser un pansement avec un coton d’hypo en attendant que cela se calme un peu. Une ordonnance complète le soulagement de la douleur et au moins à la séance d’après le dent est plus réceptive à l’anesthésie puisque il y a moins d’inflammation.
3- JE PREVIENS TOUJOURS MON PATIENT et croyez moi, vu le soulagement obtenu, il en est très satisfait.
4- c’est la technique de la dernière chance quand les autres types d’injections n’ont pas réussi.
5- anesthésie intraligamentaire sans risque ? je ne crois pas, combien de douleur post op ou d’apparition de poche paro si l’injection est un peu trop sportive ? j’en réalise quand même mais avec un Anaeject pour contrôler la pression.
6- intra osseuse ? bien agile est celui qui arrive a faire une anesthésie intraosseuse en distal d’une 37 ou 27 bien perpendiculaire à l’os et sans toucher une racine. Quid de l’échauffement de l’os quand l’aiguille fore l’os ?

Enfin bon, ce ne sont que des remarques d’un dentiste basique et qui vous donne juste son expérience sur le terrain et non une revue de littérature.

Thierry COLLIER

La question essentielle posée par l’anesthésie intra pulpaire est une façon prosaïque d’aborder l’éthique de la réciprocité : « Ceci est la somme du devoir ; ne fais pas aux autres ce que tu ne voudrais pas qu’ils te fassent. » tiré du Mahabharata.
Ceci dit, je réponds particulièrement aux commentaires intéressants de Netsabeth, qui se qualifie modestement de « dentiste lambda, dentiste basique et qui donne juste son expérience sur le terrain » : ici, nous sommes heureusement tous des dentistes lambda.
Je crois comprendre que, contrairement à son expérience de terrain dont il nous fait bénéficier, j’aurais fait, de mon côté, une simple revue de la littérature. J’ai cité un article qui fait part des réflexions de quelqu’un qui présente l’avantage de réunir en une seule personne un chirurgien dentiste, un neurophysiologiste et un patient confronté, à l’anesthésie intra pulpaire. Ce seul article se veut un témoignage vivant et réel allant bien au-delà de l’anecdotique. Il ne saurait constituer une revue de la littérature qui doit comporter, pour ce que j’en connais, et en dehors des livres d’anesthésie et d’endodontie, près de 20 articles, dont 3 ou 4, anciens, en Français.
Sur les points 1 et 2 : tout le monde (Malamed, Nusstein et coll., Torabinejab et coll., etc. pour ne citer que les livres qui font autorité indiscutablement) s’accorde pour dire que sur les dents atteintes de vaste délabrement carieux, il est difficile d’obtenir une anesthésie profonde en technique intrapulpaire, car pour être efficace, il faut pouvoir injecter avec une pression importante : le point-clé de la technique est de parvenir à un « sertissage » très ferme de l’aiguille dans la chambre pulpaire (donc avec un accès minimum) ou dans le canal radiculaire (donc nécessité mécanique de s’enfoncer dans le canal, et, sur une pluri-radiculée, obligation de répéter l’intervention pour chaque canal) : c’est d’ailleurs évidemment la conjonction de la piqûre directe dans la pulpe et l’injection sous forte pression qui sont responsable de la douleur extrêmement vive ressentie par le patient. Vos réflexions vont donc à l’encontre de ce qui est universellement préconisé.
A Marcel Carton, je confirme ce qu’il pressentait, à savoir que le simple dépôt passif d’anesthésique dans la chambre pulpaire ne permettra pas la diffusion de l’anesthésique dans la pulpe.
J’ouvre une parenthèse : comme le suggère « plt35 » dans la relation assez exotique de son anesthésie intra pulpaire familiale et néanmoins dominicale, c’est peut-être la pression plutôt que la solution « anesthésique » elle-même qui fonctionnerait, comme l’ont montré Birchfield et Rosenberg en 1975, en injectant avec succès de l’eau.
Sur les points 3 et 4 : tout le monde doit pouvoir être d’accord avec vous – sauf le praticien qui a soigné notre confrère américain : il a préféré ne rien dire à son patient, sachant très bien que l’annonce d’une anesthésie intra pulpaire à quelqu’un « qui sait de quoi il retourne» risquait fort de se terminer par un refus de cette anesthésie. Je connais peu de dentistes qui accepteraient ne serait-ce que l’idée d’une anesthésie intra pulpaire pour eux (cf. mon propos liminaire.)
Sur le point 5 : je me suis relu avec soin : ai-je écrit que l’anesthésie intra ligamentaire fût sans risques ? Non. Pour l’excellente raison qu’elle n’est pas sans risque : je vous fournis même la recette infaillible pour avoir des problèmes en anesthésie intra ligamentaire : injectez en plusieurs endroits (les classiques « quatre coins cardinaux » de la dent comme préconisé dans bien des publications, soit dans chacun des angles MV,ML, DV, DL), vite, une solution trop fortement adrénalinée (1/100 00 ou 1/80 000) et c’est la nécrose presque assurée. Mais, de même qu’une aiguille ne casse pas sans intervention humaine, c’est l’usage qui est fait de la technique intra ligamentaire qui entraîne des complications.
Il a été démontré que injections intraligamentaires produisent uniquement une légère douleur post opératoire dans la majorité des patients durant 14 à 72 heures après l’injection ; cette douleur, s’ajoutant à la douleur post endodontique, la responsabilité respective des deux douleurs reste difficilement discernable.
Sur le point 6 : « celui qui arrive à faire une anesthésie intra osseuse en distal de 37 » est peut-être bien agile, c’est gentil de le reconnaître ; mais à force de pratique, il est parfaitement possible –je n’ai pas écrit « facile » – de faire, par exemple, et selon le type de matériel spécifique dont vous disposez, une anesthésie transcorticale dans le trigone rétro-molaire (si la dent de sagesse est absente, la mise en œuvre est très facilitée), ou bien de faire une anesthésie ostéocentrale dans l’espace inter radiculaire de la dent, ou bien encore une ostéocentrale entre 36 et 37, car en anesthésie diploïque mandibulaire la diffusion de la solution anesthésique est d’une dent en distal du point d’injection.
Quant à l’anesthésie d’une 27 : vous n’envisagez les anesthésies diploïques que sous la forme d’une injection vestibulaire, et ignorez l’abord palatin qui facilite grandement la vie, à condition de savoir réaliser une anesthésie palatine sans douleur… Au maxillaire, la diffusion de l’anesthésique en technique intra osseuse est de deux dents en distal du point d’injection : une injection entre 26 et 27, assez facile, anesthésiera donc la 27. Mais, votre remarque sur la perpendicularité de la pénétration osseuse de l’aiguille, et la difficulté de son obtention dans certains cas, si elle est partiellement judicieuse, dénote cependant votre oubli de la technique ostéocentrale par voie palatine : la présence d’une seule racine palatine sur les molaires supérieures, ménage un très vaste espace inter radiculaire entre 26 et 27, qui permettra de vaincre l’écueil des éventuelles proximités radiculaires en vestibulaire.
Vous vous inquiétez enfin, à juste raison, de la possibilité d’échauffement produit par la perforation de l’os cortical : Graetz et al. ont démontré en 2012, en comparant Quicksleeper, X-Tip, Anesto, Stabident, et Intraflow, que le système engendrant le mois de chaleur lors de la perforation de la corticale était le Quicksleeper, en raison d’une vitesse, et d’un torque réduits et d’une rotation de l’aiguille discontinue.

L’important pour moi, n’était pas tellement de discuter les modalités de l’anesthésie intra pulpaire ; il s’agissait plutôt d’ouvrir le débat sur l’espèce de scandale qu’il y a, à mes yeux, à s’habituer à considérer les anesthésies intra pulpaires comme faisant partie de l’arsenal thérapeutique banal. Il ne me paraît pas légitime de trouver, dans un ouvrage sur « la pratique de l’analgésie en odontologie », un tableau stipulant que la technique à appliquer, en cas de pulpite en secteur molaire mandibulaire est : « régionale au foramen mandibulaire, suivie immédiatement d’une intra ligamentaire et d’une intrapulpaire dès l’ouverture de la chambre. »
Mon opinion est sûrement discutable, mais je m’y accroche fermement. J’ai fait une fois, en trente ans, une intra pulpaire, avec toutes les précautions utiles, mais le regard du patient m’a littéralement bouleversé…durablement, alors que l’anesthésie a été efficace. D’aucuns trouveront que je suis affligé d’une sensibilité exacerbée, d’un cœur tendre comme une jeune salade. On ne se refait pas. Et je persiste : stop à l’intra pulpaire, partant de la règle d’or de l’empathie : « Ce que tu redoutes ne le fais pas à autrui ».

Marcel Carton

Et merci aussi pour ce commentaire passionnant. Monsieur Collier êtes vous enseignant? Dans quelle faculté?

Thierry COLLIER

Je réponds à Marcel Carton : j’ai été enseignant en Odontologie Conservatrice à Bordeaux,de 1982 à 1989 ( autant dire, avant-guerre…sans préciser laquelle…), à un niveau extrêmement modeste.

skander

Bonjour ,
j’ai comme patient eu des douleur qui ont été soignées par antibiotique + paracetamol en attendant retour de mon praticien en vacances. Son diagnostic: dent nécrosée et appuyant sur le nerf, donc à dévistaliser. Mais ma surprise et grande douleur fut qu’elle m’injecta directement dans la dent l’anesthésique, expliquant en meme temps que l’action que c’était la suel façon de faire, la dent étant nécrosée…J’ai été secoué, mais plus encore commencé à douter de mon praticien, car en 2022 il doit bien y avoir moins « sauvage »?
une semaine après la dent calmée complètement (le nerf est mort disait-elle) n’a pas empéché la même injection avec une douleur encore plus intense: elle compatit en expliquant que cla lui faisait mal aussi….mais je ne pensess pas que cela soit le même douleur.
Ma question est quelle attitude dois-je avoir???sachant que la dent est en repose avec pansement avant finalisation couronne. Et surtout su’une autre dent est en attente car nécrosée aussi (sur les 2 dents vieux lombage pratiqué trop près du nerf m’expliqua-t-elle).
Merci de votre conseil…car maintenant la confiance à mi-chemin du parcours de traitement est un peu perdue…que faire, continuer, discuter sa pratique (et avec quelle légitimité? …ou changer de praticien, mais avec quel accueil ailleurs, tous étant débordés….)Merci encore.

Thierry COLLIER

‌Bonjour « Skander »,

je vous remercie de votre message-commentaire sur mon plaidoyer contre l’anesthésie intrapulpaire…que vous avez visiblement expérimentée sans enthousiasme.

Je vous réponds directement, par courtoisie vis à vis de quelqu’un qui me fait l’honneur de me lire, mais…malheureusement, je n’ai pas aucun conseil à vous donner, car le code de déontologie nous interdit toute intervention de ce genre, et IDWblog n’entend pas être un site de consultation à distance. De surcroît, ces blogs sont, normalement, réservés au corps médical (au sens large).

Je conçois que vous puissiez être déçu(e) de ce que je vous écris, mais je vous assure que je n’ai pas d’autre possibilité d’agir.

Bien cordialement vôtre,
Thierry Collier

skander

Merci de votre retour rapide: je comprends bien votre position, et la respecte. Je vais rester positif et faire confiance à mon praticien, en espérant que les années finiront par prendre le dessus sur cette « expérience » et mon appréhention….
Je ne suis pas professionel effectivement, mais rares sont les lieux d’éducation du grand public, et le monde médical parait si focalisé sur sa « patientèle propre et privée » que les « minutes finissent par compter » empêchant souvent de prend le temps d’expliquer ou impliquer le patient dans ses décisions d’expert. (vu du néophyte, une piqure dans la pulpe n’est elle pas une épargne du temps « perdu » à attendre les effets d’un autre technique? ….)..
Je pense que votre billet (8 années après sa rédaction) trouve encore tout son sens et gagnerait donc à sortir du microcosme des sachants, pour un réveil des consciences ….après tout l’information de la société civile n’enlève rien aux responsabilités de nos politiques, au contraire elle l’oblige à élever le niveau du débat et à questionner des convictions « professionnelles » lorsqu’elles s’imposent à lui par confort ….
Cordialement
skander B. sknaderb@yahoo.com

Thierry COLLIER

Bonsoir Skander,

Je suis globalement d’accord avec ce que vous dites.

Pour rester dans une discussion d’ordre général, je me permets de compléter mon propos, pour donner une explication assez éclairante.

Dans un article de Kathy Bassett et Art DiMarco « Update Your Approach to Local Anesthesia » https://decisionsindentistry.com/article/update-your-approach-to-local-anesthesia/ , il est fait allusion à un article, assez long (18 pages…), très intéressant, mais assez ardu, sur la résistance au changement en médecine:

Ammerman A, Smith TW, Calancie L. Practice-based evidence in public health: improving reach, relevance, and results. Annu Rev Public Health. 2014;35:47-63. doi: 10.1146/annurev-publhealth-032013-182458. PMID: 24641554.

Donc, Kathy Bassett et Arthur DiMarco (aussi auteurs d’un livre faisant référence, sur l’anesthésie locale pour les professionnels dentaires, aux USA) expliquent, entre autres choses, qu’il est très difficile de faire changer les habitudes cliniques des praticiens installés: il faudrait t près de 17 ans à un praticien pour intégrer à sa pratique courante des idées médicales validées, étayées par des recherches crédibles – ce qui représente presque la moitié de la durée d’une carrière professionnelle lambda.

Cela explique pourquoi il sera toujours très difficile de faire adopter d’autres techniques (qu’elles soient nouvelles ou non) en anesthésie à des praticiens déjà installés, surtout si ça fait une vingtaine d’année qu’ils pratiquent (avec plus ou moins de succès) avec les techniques qu’ils ont apprises lors de leur cursus initial.
Même s’ils sont intimement convaincus de la validité de la nouvelle technique proposée, plus les praticiens ont des habitudes de « vieux chiens » (je cite Bassett et DiMarco !), moins ils auront tendance à adopter une nouvelle technique ou un nouveau matériel.

Voici la traduction partielle, rapide du texte américain.

« À la suite de l’acquisition de compétences de base en anesthésie locale durant leurs études, certains les considèrent comme l’alpha et l’oméga de tout ce qu’ils ont besoin de savoir, plutôt que comme une base destinée à être améliorée ultérieurement en matière d’anesthésie,. Les compétences de base (celles apprises à la faculté) deviennent des dogmes. Au fur et à mesure que les cliniciens avancent dans leur carrière, ils acquièrent des expériences de pratique clinique et des opportunités d’apprentissage tout au long de la vie; ils participent à des séminaires et regardent des vidéos en ligne, lisent des articles et discutent avec des collègues cliniciens afin d’enrichir leur « dogme » initial. Lorsque de nouvelles informations suggèrent que des modifications sont nécessaires, les approches antérieures sont souvent abandonnées.

Tout en démontrant une approche prudente de la part des praticiens, cette adoption lente d’un changement positif ne profitera probablement pas aux patients. Les « vieux chiens » continuent leurs anciennes pratiques, ne changeant que lorsque les preuves sont accablantes et ils décident finalement de suivre un cours ou un séminaire sur une nouvelle technique. Et s’ils connaissent des échecs au début (avec la technique nouvellement apprise), ils auront tendance à revenir à l’ancienne technique, parce que ça leur est plus confortable.

Je crois que tout le monde sera d’accord pour estimer que cette attitude n’est évidemment pas une exclusivité du corps médical (a fortiori des odontologistes), tant il est vrai que « rien de ce qui est humain ne leur est étranger ».

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