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Concentration ou dilution ?

Si on regarde les indications fournies sur chaque cartouche d’anesthésique local à usage dentaire, on note, entre autres éléments, les informations concernant la molécule anesthésique elle-même (articaïne, lidocaïne, mépivacaïne), et celles concernant le « vasoconstricteur », le plus souvent l’adrénaline.

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La chose curieuse, c’est que ces indications chiffrées ne prennent pas la même forme. Pour la molécule anesthésique, on lira, par exemple : lidocaïne 2%, mépivacaïne 3%, ou encore articaïne 4%. Pour l’adrénaline, on trouvera les mentions 1 :100 000 ou encore 1 :200 000, pour les plus familières.

Or, quand on veut calculer les doses maximales que l’on peut injecter en toute sécurité à un patient donné (en fonction de son âge, de son poids, de ses pathologies intercurrentes, des médicaments qu’il prend), les recommandations fournies dans les ouvrages de référence sont exprimées :

  • pour la molécule anesthésique : en mg/mL, ou en mg/cartouche,
  • pour l’adrénaline : en mg/mL, plus fréquemment en µg/mL, ou µg/cartouche.

Comment passe-t-on des indications fournies sur l’emballage de nos anesthésiques locaux à des données utilisables aisément ?

La concentration en molécule anesthésique

C’est une concentration massique exprimant (en grammes) la masse de lidocaïne contenue dans un certain volume (en millilitres) de solution, exprimée en pourcentage. Plus la concentration augmente, plus on a de molécule anesthésique dans la solution.
Par exemple, une concentration de 2 % correspond à :

  • 2 grammes de lidocaïne pour 100 millilitres de solution : 2g/100mL
  • soit 2000mg/100 mL
  • ou, exprimé autrement, 20mg/mL.

Donc, dans une cartouche de 1.8 mL, la quantité de molécule anesthésique est :
20mg x 1.8mL = 36mg.

Je précise deux choses :

  • les fabricants ont désormais pris l’habitude d’exprimer la concentration en molécule anesthésique sous les deux formes, sur leurs emballages : par exemple, pour l’articaïne, ils indiquent à la fois 4% et 40mg/mL.
  • d’autre part, j’ai expliqué ailleurs pourquoi il me paraissait raisonnable et pratique de considérer que toutes nos cartouches d’anesthésiques locaux à usage dentaire contenaient 1.8 mL de solution, car il y a une dysharmonie totale entre les volumes affichés et les volumes réels, mais aussi selon les molécules et les fabricants.

Voici le tableau récapitulatif des concentrations les plus utilisées chez nous en dentisterie (en médecine, les concentrations sont le plus souvent inférieures), et des quantités correspondantes dans une cartouche à usage dentaire :

AnesthésiqueConcentration en % = g/100 mLmg/mLmg/cartouche de 1.8 mL
Lidocaïne22036
Mépivacaïne22036
Mépivacaïne33054
Articaïne44072

Tableau 1 : Calcul des milligrammes d’anesthésique local contenu dans une cartouche de 1.8 mL

La dilution du « vasoconstricteur »

La dilution consiste à obtenir une solution finale de concentration inférieure à celle de départ, soit par ajout de solvant, soit par prélèvement d’une partie de la solution et en complétant avec du solvant pour garder le même volume. Elle s’exprime par un ratio et non par un pourcentage. Plus la dilution augmente, moins on a de soluté dans le solvant.

Nous nous intéressons ici à l’adrénaline, car c’est le vasoactif le plus courant que nous utilisons.

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La dilution de 1 :1000 pour l’adrénaline est celle utilisée en médecine d’urgence (choc anaphylactique). En matière d’anesthésie locale, nous avons besoin d’une dilution en adrénaline supérieure à 1 :1000.

Alors, diluons : si on dilue 1 mL d’une solution à 1 :1000 dans 9 mL de solvant (par exemple, de l’eau stérile) on obtient une dilution de 1 :10 000, et ainsi de suite.

En fin de course, une dilution de 1 :100 000 d’adrénaline signifie qu’il y a 1 gramme (soit, en bonne mathématique, 1000 mg) d’adrénaline dissous dans 100 000 mL de solution. On a donc :

  • 1000 mg dans 100 000 mL
  • 1 mg dans 100 mL
  • ou encore 0.01mg/mL
  • ou bien encore 10µg/mL.

Comme une cartouche contient 1.8 mL, la quantité d’adrénaline présente dans une cartouche est : 10µg x 1.8 mL = 18µg, pour une dilution de 1 :100 000.

Voici le tableau récapitulatif des ratios de dilution les plus utilisés chez nous. Le ratio 1 :80 000 se rencontre, en France, dans des solutions de lidocaïne à 2%, d’usage absolument courant en Grande-Bretagne et dans le Commonwealth, en cartouches de 2.2 mL. Le ratio 1 :400 000 d’adrénaline était une sorte de rareté, mais est désormais disponible associé à l’articaïne. Il commence à être utilisé, en pédodontie particulièrement, associé à l’articaïne à 4%.

Ratio de dilutionmg/mLµg/mLµg/cartouche de 1.8 mL
1:80 0000.012512.522.5
1:100 0000.011018
1:200 0000.00559
1:400 0000.00252.54.5

Tableau 2 : Calcul des microgrammes d’anesthésique local contenu dans une cartouche de 1.8 mL

Pourquoi utiliser ici les µg plutôt que les mg ? Simplement parce c’est plus lisible, puisque le risque de mal décompter les zéros après la virgule s’en trouve bien minoré, et parce que les doses maximales recommandées pour les vasoactifs sont exprimées systématiquement dans ces termes.

  1. La distinction entre concentration et dilution vous paraît-elle futile ?
  2. Faites-vous l’effort de calculer les doses de solutions anesthésiques que vous allez injecter ?
  3. Selon quels critères et comment ?

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