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Comment calculer les doses en anesthésie locale dentaire #2

Voici les réponses au questionnaire de la dernière fois :

Nous passons maintenant aux explications détaillées permettant de répondre à ces questions.

Le calcul des doses revient à se demander comment passer de données théoriques (concentration de la solution anesthésique en molécule active) à des données utilisables en pratique quotidienne. En clair : combien de cartouches standards puis-je injecter sans danger ?

De quels éléments avons-nous besoin pour faire les calculs de dose ?

Il faut connaître son patient : âge, poids, certes, mais d’abord et avant tout : état de santé, médicaments pris.
S’y ajoutent :

  • le volume de la cartouche
  • la concentration en molécule anesthésique
  • les doses maximales recommandées, pour chaque molécule,
    • en fonction du poids corporel
    • et absolue.

Interviendra aussi la dilution en vasoconstricteur, que nous aborderons plus tard.

Quel est le volume de la cartouche anesthésique ?

J’ai précédemment expliqué pourquoi il faut considérer que notre cartouche standard contient 1.8 mL de solution .

Quelle est la quantité d’anesthésique par mL de solution anesthésique ?

Je vous invite à revoir les explications que je vous ai données dans un billet précédent.

Reprenons l’exemple d’une solution de lidocaïne à 2%, soit 20 mg/mL. Dans une cartouche de 1.8 mL, on aura donc : 20mg x 1.8 = 36 mg de lidocaïne.

Si on fait le calcul pour toutes les concentrations disponibles, on obtient le tableau suivant.

TABLEAU 1

Quelles sont les doses maximales recommandées en mg par kilo de poids corporel, et les doses maximales absolues, pour les molécules anesthésiques les plus courantes chez nous ?

Nous parlerons uniquement de la lidocaïne, de la mépivacaïne et de l’articaïne, les trois molécules les plus usitées chez nous.

Où trouver cette information ? Théoriquement, dans la notice d’utilisation fournie par les fabricants de solutions anesthésiques. Et là les choses se corsent singulièrement. Car les informations fournies sont non standardisées selon les marques disponibles, mais aussi dans une même marque, selon la molécule anesthésique proposée, mais encore selon le pays de commercialisation pour la même molécule dans la même marque (par exemple, avec Septodont pour la France, la Belgique ou les USA)… Désespérant.

Ainsi pour la lidocaïne, on vous dira simplement de ne pas dépasser 300 mg par séance, sans préciser la dose en fonction du poids corporel. Pour l’articaïne, vous écrira de ne pas dépasser 7 mg par Kg de poids corporel, sans donner de dose maximale absolue. Pour la mépivacaïne, la consigne pourra être de pas dépasser 6.6 mg de molécule anesthésique par kilo de poids corporel, avec une limite de 300mg par séance, pour certains, 400 mg pour d’autres. Par ailleurs, on pourra aussi vous dire qu’une à trois cartouches d’anesthésique sont en général suffisantes. Bref, il y a une sorte de flou assez peu artistique, et un copieux mélange assez indigeste, dans les avis qui nous sont donnés.

Je propose donc d’utiliser les recommandations les plus récentes pour la molécule anesthésique, pour un adulte en bonne santé, faites par la Food and Drug Administration des USA :

TABLEAU 2

Vous aurez sûrement observé une sorte d’incongruité pour ce qui concerne l’articaïne : il n’est pas donné de dose maximum absolue. Pourquoi ?

Intervient ici la notion de demi-vie d’élimination d’une molécule,

rustiquement définie comme suit : c’est le laps de temps nécessaire à l’élimination de 50% d’un médicament. Chacun comprend que cela influence grandement le niveau de toxicité des anesthésiques locaux.
Les valeurs de demi-vie d’élimination pour les trois molécules qui nous intéressent sont les suivantes.

Molécule anesthésiqueDemi-vie d’élimination
Articaïne 30 à 146 minutes
Lidocaïne80 à 96 minutes
Mépivacaïne 114 minutes

TABLEAU 3 (d’après Dowd et al. 2016)

Exemple : la demi-vie d’élimination de la lidocaïne est d’environ 1.6 heure : donc, durant la première demi-vie, disons 90 minutes, sont éliminés 50% de l’anesthésique ; durant la deuxième, 25% ; durant la troisième, 12.5%, et ainsi de suite, de sorte qu’il faudra environ 9 à 10 heures avant élimination totale. Cela peut poser un problème lors de réinjections, pour peu qu’on s’approche de la dose maximale absolue.

L’articaïne était jusqu’à présent considérée comme dotée d’une demi-vie d’élimination tellement brève (30 minutes), que lui affecter une dose maximale absolue était sans objet…théoriquement. Mais, selon Dowd, ‎Johnson, ‎et Mariotti (Pharmacology and therapeutics for dentistry, 7ème édition, Elsevier, 2016) la variabilité individuelle pour chaque patient peut amener cette demi-vie d’élimination jusqu’à 146 minutes. De sorte qu’il me semble sage de limiter sa dose maximale absolue à 500 mg, comme le préconisent les Canadiens.

Nous avons donc maintenant tous les éléments permettant de faire nos calculs de doses.

Je prends un exemple, pour montrer la démarche générale du calcul.

Soit un patient en bonne santé, de 70kg, pour lequel on prévoit des soins avec de la lidocaïne 2% avec 1/200 000 d’adrénaline :

  • On calcule d’abord quelle est la dose maximale recommandée pour ce patient (voir le tableau 2) en fonction de son poids :
    65kg x 7 mg/kg de poids corporel = 455 mg.
  • Puis on vérifie que cette dose n’excède pas la dose maximale absolue, ici, 500 mg. On est donc en dessous de la limite absolue.
  • Enfin, on calcule le nombre maximum de cartouches correspondant à cette dose maximale établie pour ce patient :
    • la dose maximale pour ce patient est de 455 mg
    • une cartouche d’une solution à 2% contient 36 mg de lidocaïne (tableau 1)
    • donc, si on divise la dose maximale (455 mg) par le nombre de mg de lidocaïne en une cartouche (36 mg), on obtient :
    • 455 mg : 36 mg = 12.6 cartouches injectables dans une séance de soins.

Et, dans un élan de générosité confondante, je vous livre le résultat final de nos savants calculs, utilement synthétisés dans le tableau suivant :

TABLEAU 4

**** les solutions de lidocaïne 2% avec 1/80 000 ou 1/100 000 d’adrénaline soulèvent une question supplémentaire que j’aborderai dans un des prochains billets.

  1. Savez-vous, maintenant, refaire le test précédent ?
  2. On a injecté 3 cartouches de mépivacaïne à 3% à un patient de 75 kg. Combien de cartouches supplémentaires de mépivacaïne à 3% pourrez-vous encore injecter ?
    • a. 2.5 cartouches supplémentaires
    • b. 3.2 cartouches supplémentaires
    • c. 4.4 cartouches supplémentaires
    • d. 5.0 cartouches supplémentaires
  3. Pour un patient de 70 kg, on a administré 4 cartouches de lidocaïne 2% avec 1/100 000 d’adrénaline ; combien de cartouches d’articaïne à 4% avec 1/200 000 d’adrénaline pourra-t-on lui injecter en supplément, sans danger ?
    • a. 2.5 cartouches
    • b. 3.5 cartouches
    • c. 4.8 cartouches
    • d. 5.5 cartouches

Réponses dans le prochain numéro !

Commentaires

Thierry COLLIER

Bonjour,

plus qu’un commentaire, vous avez exprimé, fort justement, votre courroux. J’ai vérifié la chose le jour même : oh, miracle, les tableaux sont dûment exposés. Il a dû y avoir, sur le blog, quelque facétieuse jonglerie informatique, vivement réparée, ou, qui sait, une défaillance de votre propre système : la question reste en suspens.
Maintenant que tout est à nouveau disponible à l’exercice de votre sagacité, auriez-vous quelque chose à nous en dire, sur le fond ?
Cordialement.

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