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Comment anesthésier deux prémolaires à extraire pour raisons orthodontiques ?

Le contexte clinique

Il s’agit de choisir la technique anesthésique en vue d’extraire des prémolaires, pour « la bonne marche du traitement orthodontique » : nous ne discuterons pas ici de l’indication des dites extractions, que nous supposerons donc convenablement posée.
Je reprends, comme toujours, la liste des questions auxquelles il nous faut répondre :

  • quelle technique ?
  • quelle molécule ?
  • dans quel contexte (inflammatoire, ou non) ?
  • pour quelle durée d’analgésie ?
  • avec quel matériel ?

le tout modulé en fonction du contexte particulier de la pédodontie.

Ces extractions, en règle générale techniquement faciles, nécessitent, dans la majorité des cas, une analgésie locale de courte durée. En outre, le terrain est non inflammatoire puisqu’on extrait, en principe, des dents saines. Le plus souvent, on pourra proposer de faire deux extractions dans la même séance, soit du même côté, soit au maxillaire, soit à la mandibule. Le fait que le traitement concerne des enfants amène à plusieurs réflexions :

  • il faut être attentif, pour des extractions dans des quadrants différents, aux possibilités de surdosage en anesthésique local ;
  • il est souhaitable de trouver une technique anesthésique qui n’induise par une anesthésie résiduelle des tissus mous trop longue, car cela augmente de façon drastique les risques de morsure en post-opératoire ;
  • il faut une technique anesthésique de mise en en œuvre et d’effet rapides, car il est prouvé que chez l’enfant les problèmes de comportement sont liés à la durée du soin plutôt qu’à sa localisation ou à sa complexité (Davidovich et al. 2013).
  • il faut une technique bien acceptée par les jeunes patients, pour éviter à tout prix une fuite des soins voire leur abandon, et des difficultés ultérieures dans leur réalisation.

Les diverses techniques qui s’offrent à nous :

  • L’anesthésie au foramen mandibulaire paraît à l’évidence hors de proportion tant en durée (2 à 4 heures d’anesthésie labio mentonnière !) qu’en étendue de l’anesthésie, par rapport à l’analgésie nécessaire. Il faudra en outre réaliser une analgésie pour le nerf buccal, en arrière de la dent à extraire et éventuellement une pour le versant lingual. Si on désire extraire deux dents mandibulaires durant la même séance, ou une dent mandibulaire et une dent maxillaire, avec des enfants de petite stature, on sera bien inspiré de réfléchir sérieusement à la molécule anesthésiante utilisée, et aux quantités injectées. Elle ne me semble donc pas indiquée dans ce contexte.
  • L’anesthésie par infiltration para apicale fonctionnera très bien, au maxillaire comme à la mandibule, et permettra, sur un terrain non inflammatoire, d’utiliser une solution anesthésique faiblement adrénalinée (1/200 000) afin de diminuer le saignement et d’améliorer la visibilité du champ opératoire. Par contre, elle nécessitera éventuellement une anesthésie de la muqueuse palatine (savez-vous comment faire une anesthésie palatine indolore ?) ou linguale ; mais elle sera, elle aussi, d’une durée très excessive par rapport à l’ampleur de l’acte technique à effectuer, et elle va anesthésier les tissus mous pour une longue période, gênante pour le patient et augmentant les risques de morsure labiale.
  • L’injection intra septale est en soi parfaitement envisageable, de préférence en distal de la dent à extraire ; la crainte qu’on peut avoir est le risque de nécrose muqueuse et/ou osseuse, car on se situe dans le sommet du septum, relativement moins bien vascularisé que l’os spongieux situé plus apicalement. Ce risque est cependant minoré par l’utilisation d’une solution faiblement chargée en vasoactif. Les quantités injectées sont réduites, et l’anesthésie des tissus mous buccaux inexistante.
  • L’anesthésie intra ligamentaire pourrait bien sûr trouver ici sa place, mais ne me paraît pas idéale, puisque l’injection par voie desmodontale est éminemment septique, et surtout parce que l’analgésie procurée est plutôt fugace. Cependant, certains des inconvénients classiques de ces anesthésies (douleur à la pression) sont évidemment sans objet puisque, normalement, à la fin de la séance, la dent a disparu. Ici aussi, les quantités injectées sont réduites, et il n’y a pas d’anesthésie des tissus mous buccaux.
  • ostéocentrale PM max ortho
    ostéocentrale PM max ortho
    Les anesthésies intra osseuses permettent, avec un seul point d’injection vestibulaire, situé préférentiellement en distal de la dent à extraire, mais ça n’est en rien obligatoire, d’analgésier les deux versants vestibulaire et lingual ou palatin, sans risque de nécrose (pour autant qu’on soit sûr d’injecter dans l’os spongieux). Il n’y a pas anesthésie labiale parasite : Sixou et al en 2008 n’ont observé aucune morsure sur 215 séances de soins divers (y compris des extractions) chez l’enfant. Les quantités injectées sont minimes, ce qui autorise à opérer dans deux quadrants, quels qu’ils soient, dans la même séance, sans risque de surdosage. Enfin, l’acceptation des techniques diploïques est reconnue comme étant remarquable chez l’enfant : voir pour s’en convaincre, parmi d’autres, les travaux de Trentesaux et al. 2014, ou de Sixou et al ; ces derniers ont montré en 2009, sur des patients d’environ 10 ans, que plus de 80 % n’ont pas ressenti de douleur ou un inconfort léger, lors de l’anesthésie ; en outre, parmi ceux qui avaient déjà expérimenté d’autres techniques anesthésiques que je qualifierai de « classiques », plus de 58 % disaient préférer la technique diploïque aux méthodes traditionnelles.

Un point de détail opératoire est à considérer pour ces trois dernières techniques anesthésiques : il faut, avant d’appliquer la technique anesthésique elle-même, assurer une analgésie de la muqueuse gingivale attachée : elle est réalisable, sans la moindre douleur, bien que sans application d’anesthésique topique, en 30 secondes, en suivant les principes énoncés dans notre précédent billet. Il faut évidemment réaliser d’abord les deux anesthésies muqueuses, l’une à la suite de l’autre pour avoir une aiguille dont la pointe reste dans un état convenable, et ensuite seulement, entreprendre l’anesthésie intra septale ou intra ligamentaire ou intra diploïque. Qui ne comprend que, faire pour la première dent l’anesthésie muqueuse, puis l’anesthésie diploïque, et tenter ensuite l’anesthésie muqueuse de la deuxième dent, se soldera immanquablement par une impossibilité de faire une anesthésie muqueuse indolore, sauf à changer d’aiguille ?

Quelle molécule utiliser ?

  • Les solutions adrénalinées : nous sommes en présence d’enfants, dont la physiologie n’est pas celle de l’adulte, particulièrement pour ce qui est de la toxicité : on sera bien avisé d’utiliser un anesthésique avec adrénaline, par exemple articaïne 4 % ou lidocaïne 2 %, dans les deux cas avec 1/200 000 d’adrénaline, pas plus, car le contexte local est non inflammatoire ; grâce à l’adrénaline, on réduit la toxicité de la molécule anesthésique, et on limite un peu le saignement.

D’autre part, il a été montré que l’articaïne permet, au maxillaire d’effectuer des extractions simples avec seulement une injection para apicale vestibulaire, donc sans complément palatin : l’explication étant que l’articaïne diffuserait mieux à travers les tissus mous que ne le font les autres anesthésiques parce sa formule contient un anneau thiophène contrairement à l’anneau benzène de la lidocaïne (les petits chimistes apprécieront). Revers de la médaille : l’anesthésie labiale sera plus longue qu’avec la lidocaïne en anesthésie para apicale.

  • Quid de la mépivacaïne sans vasoactif ? Dans le cas d’une anesthésie para apicale mandibulaire avec « rappel lingual », et d’une anesthésie para apicale maxillaire associée à un « complément » muqueux palatin, il me paraît très sage d’éviter l’utilisation d’un anesthésique sans adrénaline (mépivacaïne 3 %), car, par exemple, pour une fille de petit gabarit, la dose toxique peut assez facilement être atteinte. Une fille de 11 ou 12 ans pèse de 26 Kg à 51 Kg (en moyenne 36 Kg) ; si vous soignez le petit modèle de 26 Kg, il vous faut veiller strictement à ne pas dépasser 114 mg de mépivacaïne, soit à peine plus de 2 cartouches… Cheatham et al. en 1992 ont constaté, en interrogeant des praticiens en Floride, que, assez curieusement, plus le patient est léger, plus nous avons tendance à surdoser les anesthésiques locaux. D’autre part, l’argument classique selon lequel les anesthésiques sans vasoactif procureraient une anesthésie des tissus mous moins longue se trouve fortement contredite dans les faits : pour mémoire, la mépivacaïne sans vasoactif procure une anesthésie des tissus mous de 120 à 180 minutes, contre 120 à 240 minutes pour la lidocaïne avec adrénaline. La différence est minime. Elle est donc sans véritable intérêt de ce point de vue aussi.

Notre choix anesthésique :

Notre préférence se porte sur les anesthésies intra osseuses :

  • quantité injectée : par dent à extraire, quelques gouttes pour l’anesthésie en muqueuse attachée, puis un quart de cartouche de lidocaïne 2 % ou articaïne 4 % avec 1/200 000 d’adrénaline : au total, moins de 2/3 de cartouche pour extraire deux dents.
  • matériel utilisé : aiguille DHT 30G de 16 mm de long montée sur Quicksleeper.
  • durée des opérations : pour les anesthésies en muqueuse attachée, sans application préalable d’anesthésique topique : 30 secondes par dent ; pour l’anesthésie diploïque elle-même : moins d’une minute par dent (dix secondes de perforation, puis injection d’un quart de cartouche en une trentaine de secondes chaque fois). Ainsi, en nettement moins de trois minutes, les deux anesthésies sont réalisées sans douleur. Le délai d’installation de l’analgésie est nul. Quant à la durée de chaque extraction : selon la dextérité de l’opérateur.

Et, bien sûr, on donne un antalgique dès la fin des extractions, prenant le relais des analgésies locales, et on téléphone le lendemain pour savoir si tout va bien.

Extraction des prémolaires en images

Je vous propose une vidéo illustrant l’extraction en une seule séance, d’une première prémolaire supérieure et d’une première prémolaire inférieure, avec, en prime, extraction de la deuxième molaire lactéale mandibulaire adjacente, grâce à deux anesthésies intraosseuses ostéocentrales : je rappelle que les anesthésies sont réalisées sans anesthésique topique.

Vous noterez

  • la prise stylo qui est naturelle pour tout chirurgien-dentiste, autorisant les points d’appui que nous utilisons systématiquement chaque fois que nous introduisons un instrument, quel qu’il soit, en bouche,
  • le blanchiment de la muqueuse linguale, signant la diffusion de la solution anesthésique à partir d’une seule injection vestibulaire.
  1. Avez-vous l’habitude d’extraire deux prémolaires dans la même séance ?
  2. Quelle(s) technique(s) appliquez-vous pour concilier rapidité, innocuité, efficacité et inconvénients post-opératoires réduits ?

Commentaires

mdom

Bonjour,
1/ Cela dépend du patient. Cela permet de réduire le nombre de rendez-vous.
2/ J’utilise l’anesthésie intra-osseuse depuis quelques mois. Au début, pas mal d’échecs : difficulté de bien viser entre les les racines des dents adjacentes, difficulté de progresser dans un os mandibulaire dense. Mais actuellement, je l’utilise de plus en plus souvent. Car cette technique apporte une certaine sérénité dans les soins pour le praticien et le patient (anesthésie indolore, complète, suites opératoires diminuées, …). Le patient se détend dès l’anesthésie réalisée et fait davantage confiance au praticien pour le soin, car il ne sent aucune douleur au moment de l’anesthésie. De plus avec l’expérience les échecs diminuent, on apprend à mieux viser entre les racines, à contrôler la pression dans l’axe de l’aiguille, … Cependant, j’ai encore du mal à savoir quelle quantité à injecter et quelle concentration d’adrénaline à utiliser. Par exemple, ce matin je devais extraire une 33 fracturée au niveau du tiers coronaire de la racine ayant entraîné un petit abcès en vestibulaire, chez une patiente d’environ 85 ans. J’ai fait une otéocentrale en distal de la 33 en injectant 1/3 (sans fuite je pense de la solution en dehors de l’os) de cartouche d’articaïne (je crois à 4%) à 1/200000ème d’Ad (je n’ai pas voulu mettre 1/100000ème malgré l’abcès, pour réduire le risque d’alvéolite. C’est peu être une fausse idée). Et bien, l’anesthésie de la gencive était incomplète en vestibulaire, en mésial et en lingual de 33. J’ai donc dû faire un complément d’anesthésie à ces endroits…

Thierry COLLIER

Bonjour,

je vous prie de m’excuser pour le retard apporté à vous répondre.

J’aborde en premier lieu votre difficulté à  » savoir quelle quantité injecter et quelle concentration d’adrénaline utiliser » : si vous reprenez les divers posts que j’ai commis sur les cas pratiques de réalisation d’anesthésie, vous aurez sûrement remarqué que le premier facteur à prendre en compte est de savoir si le terrain sur lequel nous opérons est inflammatoire ou non : en cas d’inflammation, il faut utiliser une solution anesthésique plus fortement chargée en adrénaline, pour éviter la résorption rapide de l’anesthésique, augmenter la concentration locale en molécules active, et augmenter la durée d’analgésie. Dans le cas que vous décrivez : abcès sur 33, donc contexte inflammatoire, donc solution anesthésique comportant 1/100 000 d’adrénaline. Il n’y a aucun risque d’alvéolite, car le contexte inflammatoire que vous décrivez entraîne une hyperhémie osseuse importante liée à la présence de tissu de granulation. La fracture de la racine au niveau du tiers coronaire pouvait laisser prévoir quelques difficultés, ou du moins une certaine dose d’incertitude quant à la durée de votre intervention : donc, l’injection en première intention d’une demi-cartouche d’articaïne 4% (c’est la seule concentration actuellement commercialisée pour cette molécule) aurait très probablement permis de réaliser votre extraction. D’autre part, cette fracture au niveau du tiers coronaire de la racine peut constituer un piège, au moment de réaliser l’anesthésie ostéocentrale : la récession du niveau osseux interdentaire doit amener à s’assurer d’une pénétration suffisante de l’aiguille dans l’os. Peut-être n’étiez-vous pas « descendu » suffisamment bas dans l’espace osseux interdentaire? Enfin, il faut impérativement faire l’injection avec la vitesse la plus lente possible, pour éviter la survenue d’une possible tachycardie, et pour éviter une douleur à l’injection.
J’insiste sur le fait que c’est la prise en considération de tous les éléments cliniques avant la réalisation de l’anesthésie qui doit permettre de choisir d’emblée la molécule et la quantité utilisée, de façon à éviter à tout prix d’avoir à « en rajouter », sous peine d’avoir à subir d’une part les effets de la tachyphylaxie (majorés par milieu inflammatoire – pH diminué- et majorés par l’utilisation d’une solution anesthésique adrénalinée -pH diminué, là aussi). Voir à ce sujet le post sur la réinjection.
Enfin, il faut garder à l’esprit que l’anesthésie diploïque n’est pas une panacée, au même titre que n’importe quelle technique anesthésique, même si ses indications sont évidemment bien plus larges que ne le laissent entendre tous les manuels d’anesthésiologie locale dentaire ( à l’exception notable des plus récents manuels de pédodontie, qui font figure de précurseurs en la matière) : elle n’est évidemment pas seulement une anesthésie « ponctuelle » ou de complément. Cependant, elle n’était pas forcément la mieux adaptée à une extraction sur un terrain abcédé : personne n’était à votre place pour juger du contexte clinique, de l’ampleur de l’abcès et du tissu de granulation entourant la dent à extraire, de la nécessité éventuelle d’intervenir « à froid », etc. Il faut parfois envisager une anesthésie plus à distance de la dent à extraire.
J’en termine avec vos difficultés « à contrôler la pression dans l’axe de l’aiguille » : il n’y a aucune pression à exercer pour faire pénétrer l’aiguille en anesthésie diploïque, singulièrement ostéocentrale : le seul poids de la seringue, simplement guidée dans son orientation, doit permettre la pénétration de l’aiguille : il ne sert à rien de forcer ; que vous mettiez trois rotations de l’aiguille pour la faire pénétrer ou que vous ayez besoin de six rotations, la différence en temps de réalisation de l’anesthésie n’est que de six secondes, de sorte que vous ne gagnez rien à exercer plus de pression ; vous risquez simplement d’augmenter la possibilité de bouchage de l’aiguille.
Bien à vous.

mdom

Merci pour votre réponse et pour faire partager la technique d’anesthésie diploïque auprès de la profession. J’ai fait une formation sur l’analgésie dipoïque surtout par curiosité, mais aussi parce que dans certains cas, malgré une bonne connaissance et une bonne maîtrise des anesthésies « classiques » (parapicales, canine haute, paratubérositaire, aux foramens mandibulaire et mentonnier, intraligamentaire, …), je devais utiliser parfois plusieurs techniques complémentaires pour arriver à faire un soin. J’ai été séduit par cette technique, non pas par la connaissance de son existence, mais par son utilisation au quotidien. Elle tient désormais une place prépondérante dans l’arsenal de l’analgésie dentaire dans ma pratique quotidienne. Merci aussi pour le post sur l’analgésie au palais.

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