L’anesthésie labio-mentonnière, autrefois dénommée « signe de Vincent » est un ensemble de troubles sensitifs objectifs et/ou subjectifs dans le territoire des nerfs alvéolaire inferieur ou mentonnier, c’est-a-dire affectant une hémi-lèvre inférieure et un hémi-menton.

Pourquoi parlait-on de signe de Vincent ?

Parce qu’un nommé Vincent est probablement le premier à avoir décrit en 1896 ce signe comme un élément précoce de diagnostic de certaines ostéites graves. Puis, ce signe a été repris en anesthésie locale dentaire, comme moyen supposé d’affirmer la réussite du bloc du nerf alvéolaire inférieur. Mais au sujet du susnommé Vincent, il y a matière à quelque confusion : l’article princeps est signé par un certain B. Vincent [1], tandis que dans le Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine – version 2015-2, il est indiqué que c’est J. H. Vincent (1862-1950), le fameux microbiologiste, qui aurait la paternité de ce signe. B Quichaud, dans sa thèse de 1980 [2], l’attribue, pour sa part, à un certain « Vincent d’Alger » parce qu’il aurait été médecin du bey d’Alger, ou aurait été à la faculté de Médecine de cette ville. J. H. Vincent, le microbiologiste, a certes été à la Faculté d’Alger, mais qu’en est-il de B. Vincent qui a publié dans une revue suisse ? Je crois qu’en fait, rares sont ceux qui ont véritablement lu l’article. Je le recherche, de mon côté, et ne manquerai pas de vous faire part du résultat de ma curiosité, le cas échéant. Bref, on se perd en conjectures, de sorte que toutes ces exotiques méprises potentielles sont une justification supplémentaire de la velléité d’éradication des éponymes du vocabulaire médical.

Un bref rappel sur la signification de l’anesthésie labio-mentonnière en pathologie

Dans la plupart des cas, l’anesthésie labio-mentonnière est causée par des lésions nerveuses survenant lors des traitements dentaires ou de chirurgie maxillo-faciale : dépassement de produit d’obturation endodontique, bloc du nerf alvéolaire inférieur, ostéotomies dans le traitement des prognathismes mandibulaires, ostéosynthèses de réparation de fractures. Mais c’est un signe de grande valeur diagnostique, car il peut s’observer lors de pathologies d’origine extrêmement variée : neurologiques (iatrogènes, lors d’algies faciales, neurinome, sclérose en plaque) ou d’affections de la mandibule, qu’elles soient traumatiques (fracture, contusions du nerf lors d’extraction, chirurgie apicale), infectieuses dentaires (abcès, cellulites, ostéites, ostéomyélites), tumorales (kystes, améloblastomes, mais aussi épithéliomas, sarcomes), enfin systémiques, en particulier, traitements par biphosphonates (Colella et al, 2009) [3].
Ce signe est souvent mal diagnostiqué, ce qui peut malheureusement conduire à une détection tardive de pathologie maligne. Nous devrions connaître la relation entre tumeurs malignes et paresthésie ou perte complète de sensation du menton, de même que les limites diagnostiques d’un orthopantomogramme pour en détecter les pathologies causales.
Ces quelques lignes pour montrer la grande valeur diagnostique et pronostique de ce signe en pathologie.
Je ferme cette parenthèse s’éloignant du propos initial, pour revenir maintenant à notre supposé sujet de prédilection, l’anesthésie locale dentaire, et examiner quel rôle y joue cette anesthésie labio-mentonnière.

Anesthésie labio-mentonnière et anesthésie du nerf alvéolaire inférieur au foramen mandibulaire

Une remarque préliminaire : l’échec de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur touche tous les praticiens. Quiconque espère obtenir 100 % de succès analgésique avec cette anesthésie, s’expose à de vives désillusions, et à des frustrations qui ne sont pas sans conséquences : chercher la perfection c’est bien, croire qu’elle est toujours au rendez-vous, c’est porteur d’éventuels effets délétères.
Car s’applique à tous, sans exception, la fameuse règle du « jamais deux sans trois », ou, si l’on préfère : les ennuis – pour ne pas faire dans le trivial, ça n’est pas mon genre… – arrivent souvent en tir groupé. Maintenant, que celui d’entre nous qui n’a jamais essuyé d’échecs, ni plusieurs échecs successifs dans cet exercice lève le doigt : c’est un mystificateur.
L’échec de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur est décrit partout, et fait l’objet d’explications extrêmement variées, allant, classiquement, des causes anatomiques à celles liées au matériel, à l’inflammation locale, etc.

En cas d’échec d’une technique, simplement acter cet échec sans en faire une analyse précise à partir du résultat obtenu n’est d’aucun secours, si l’on veut caresser l’espoir d’y porter remède. Il apparaît en effet comme une évidence que si nous refaisons au même endroit une injection qui a abouti à un échec, nous avons toutes les chances – voire tous les risques – d’obtenir le même résultat, un échec, les mêmes causes ayant de fortes chances d’engendrer les mêmes effets.
Cette analyse doit donc faire l’observation de l’effet produit par l’infructueuse tentative d’anesthésie.

Une alternative, en première analyse : il y a ou il n’y a pas anesthésie labio-mentonnière.

• Il n’y a pas anesthésie labio-mentonnière :
  la conclusion qui s’impose : le nerf alvéolaire inférieur n’a pas été atteint par la solution anesthésique, et donc on peut abandonner tout espoir d’avoir la moindre anesthésie pulpaire des dents à traiter. La seule certitude que nous ayons dans ce cas, c’est qu’il va falloir refaire le bloc du NAI, mais en changeant de méthode.
  A partir de là, quatre éventualités se présentent :
  • Il n’y a pratiquement aucun effet anesthésique.
    L’infiltration du muscle ptérygoïdien médial en est très probablement la cause principale : l’aiguille, insérée trop parallèlement au plan sagittal, reste prisonnière de l’aponévrose buccinatrice, au contact du muscle ptérygoïdien médial. Deuxième cause possible : la recherche du contact osseux avec une branche mandibulaire très ouverte.
  • Il y a anesthésie de la joue sans anesthésie labio-mentonnière.
    On a anesthésié le nerf buccal. Le point de pénétration est (beaucoup) trop antérieur, de sorte que c’est le muscle temporal qui a été infiltré. Cela se produit fréquemment chez les patients ayant une grosse langue ou bien une joue épaisse et vaguement envahissante, venant lutter contre la main du praticien : l’un de mes maîtres citait le cas des gros mangeurs de pain (?!)

  

  • Il y a une anesthésie de la langue sans anesthésie labio-mentonnière.
    On a obtenu, évidemment, une anesthésie du nerf lingual. L’infiltration a été réalisée trop bas, c’est-à-dire en dessous du foramen mandibulaire : le nerf alvéolaire inférieur est déjà dans son canal intra-osseux, donc inatteignable, et on a anesthésié le seul nerf lingual. Autre cause possible : le ligament sphénomandibulaire, en isolant le nerf alvéolaire inférieur, a empêché la solution anesthésique de baigner le nerf alvéolaire inférieur. C’est très typique d’une erreur de choix de matériel : à chaque technique correspond une aiguille adaptée : ici, utilisation d’une aiguille trop courte. La position du patient peut être également mise en cause car s’il est allongé, les repères de l’opérateur sont perturbés, entraînant ainsi une infiltration trop basse. Il est très préférable pour les opérateurs manquant d’expérience, de placer le patient en position assise pour réaliser l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur.
  • on observe des troubles de la mimique faciale :
    C’est évidemment le nerf facial qui a été anesthésié, car l’aiguille a été poussée trop en arrière et on a infiltré le prolongement antérieur et médial de la glande parotide, dans laquelle chemine le nerf facial. C’est une erreur de débutant – rien de péjoratif dans ce propos, puisque nous avons tous été des débutants : on cherche le contact osseux, mais on a mal orienté l’aiguille, parallèlement à la branche mandibulaire.
    En pratique, dans la très grande majorité des cas, l’échec provient de ce que l’on a piqué trop bas (on ne peut donc pas atteindre le nerf alvéolaire inférieur dans le canal mandibulaire) et trop en dedans (anesthésie du nerf lingual) ou trop en dehors (anesthésie du nerf buccal) : on pourrait presque dire qu’on ne pique jamais trop haut… jusqu’à un certain point.
• Il y a anesthésie labio-mentonnière :
  C’est donc qu’on sait localiser convenablement le nerf alvéolaire inférieur et que la technique anesthésique est correcte.
  Première conséquence, on évite de culpabiliser, de se flageller, voire, pour les amateurs de fortes réactions épidermiques, de se rouler dans les orties ; mais, d’un autre côté, on s’abstiendra aussi de culpabiliser le patient, tout simplement parce que ça ne sert à rien de lui faire entendre qu’il a une anatomie à ce point déviante, alors qu’il a une apparence humaine.
  Cela démontre simplement une chose : ce n’est pas parce que nous avons une anesthésie labio-mentonnière que notre patient aura une analgésie pulpaire. Une bonne quarantaine d’études cliniques le démontrent. A titre d’exemples : Berns et Sadove (1962) [4] d’un côté, et Galbreath (1970) [5] ont établi, il y a bien longtemps, que le placement exact de l’aiguille au bon endroit ne garantit pas la réussite de l’anesthésie : vingt-cinq pour cent des blocs correctement réalisés se sont soldés par une absence d’analgésie pulpaire. L’interprétation en serait que la solution anesthésique suivrait un chemin de moindre résistance dans l’espace ptérygo-mandibulaire, en particulier à cause des structures aponévrotiques.

Deux remarques complémentaires

• La durée de l’anesthésie labio-mentonnière n’est pas superposable à la durée de l’anesthésie pulpaire obtenue : l’anesthésie labiale est bien supérieure en durée à l’analgésie pulpaire. A titre d’exemple, la lidocaïne 2 % avec 1/100 000 d’adrénaline procure au mieux 1 heure d’anesthésie pulpaire pour 3 à 5 heures l’anesthésie des tissus mous.
• Le délai d’apparition de cette anesthésie labio-mentonnière varie, en moyenne, entre 4 minutes 30 secondes et 6 minutes. Donc, il faut avoir la patience d’attendre que ce signe veuille bien s’installer, en particulier avant de faire l’infiltration du nerf buccal, en chirurgie buccale ; en effet, l’infiltration au niveau de la première molaire mandibulaire peut entraîner facilement une anesthésie du nerf mentonnier chez certains patients, par diffusion vers l’avant de la solution anesthésique : il se produit alors un engourdissement de la lèvre alors même que le bloc du nerf alvéolaire inférieur n’est pas établi de façon certaine.