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Anesthésie labio-mentonnière et anesthésie intraosseuse #2

La dernière fois, j’expliquais, d’un point de vue anatomique, et à partir de travaux de recherche sur l’animal, pourquoi et comment l’anesthésie labio-mentonnière était rarement présente à la suite d’une anesthésie intra diploïque, contrairement aux assertions de nombreux auteurs français [4]. Et je vous soumettais une explication synthétique de ce fait, que constatent en clinique quotidienne tous ceux qui font des anesthésies diploïques.

Je vous soumets de confronter ce début de « théorie » explicative, à la réalité clinique quotidienne, à ce qui est observé quand on a fait une anesthésie intra osseuse à la mandibule, par l’analyse des résultats des études cliniques.
La vérité semble, comme souvent, se situer entre les affirmations extrêmes de ces auteurs français (« il y a obligatoirement anesthésie labio-mentonnière ») et celles des fournisseurs de matériel d’anesthésie intra osseuse (« l’un des avantages des techniques intra osseuses, est l’absence d’anesthésie des tissus mous »).

Les études cliniques rendant compte de l’anesthésie labio-mentonnière en anesthésie intra osseuse

Je limite leur recension aux plus récentes et facilement accessibles à tous les curieux, bien que cette très faible incidence de l’anesthésie labio-mentonnière en anesthésie intra osseuse ait été abondamment signalée aux débuts des techniques diploïques, par exemple, Raymond Nogué en 1907, déjà !

Deux études relativement anciennes semblent donner raison à J.-F. Gaudy :

Gallatin et al. [3] ont noté un engourdissement de la lèvre lors d’injections intra osseuses réalisées avec de la lidocaïne 2 % et 1/100 000 d’adrénaline, en distal de la première molaire mandibulaire : 100 % des cas avec Stabident et 94 % des cas avec X-Tip.

Beaucoup plus nombreuses sont les publications plus récentes allant en sens inverse :

Coggins et al. ont dénombré seulement 58% d’anesthésie labiale lors de l’anesthésie intra osseuse de premières molaires mandibulaires, mais les patients estimaient qu’elle était moins profonde qu’avec une anesthésie régionale mandibulaire [2].
Replogle et al. ont obtenu 76% d’anesthésie labiale avec 2% de lidocaïne à 1/100 000 et 50% avec de la mépivacaïne à 3% sans vasoactif [8].
En 2006, pour Sixou et al., en pédodontie, avec QuickSleeper, le taux d’anesthésie labiale n’a été que de 7.1%, et, fait notablement favorable, sans blessure des tissus mous [9].
En 2008, confirmation globale, dans une étude faite aussi par Sixou et al [10] avec QuickSleeper : 14 anesthésies labio-mentonnières sur 121 soins mandibulaires, soit 11.57%, avec cette précision supplémentaire importante qu’il n’y a eu aucuns cas de blessure de la lèvre.

ostéocentrale entre 46 et 47

Pour Soto [11] en 2010 sur 39 anesthésies ostéocentrales réalisées avec QuickSleeper en première intention, seuls 4 patients (10.25%) ont eu une anesthésie labio-mentonnière.
Marchal [6] en 2010, dans sa thèse sur l’anesthésie ostéocentrale avec le QuickSleeper en endodontie, ne retrouve que 32.6% d’anesthésie labio-mentonnière.
Lapoustairl [5], dans sa thèse de 2014 sur l’anesthésie en situation d’urgence chez l’enfant, observe que « l’analgésie labiale est encore importante à la fin du soin pour la technique par infiltration (65 % des cas) alors qu’elle est quasiment inexistante au niveau de la technique intra osseuse (13% des cas). »
Beneito-Brotons et al [1] ont comparé de la durée de l’anesthésie des tissus mous, en anesthésie conventionnelle (para apicale et bloc régional au foramen mandibulaire) et en anesthésie intra diploïque réalisée avec QuickSleeper : la durée d’anesthésie des tissus mous a été de 199 minutes en anesthésie conventionnelle contre …1.6 minutes en anesthésie intra osseuse (la différence est statistiquement significative).
Pour Pröbster, l’anesthésie intra osseuse en utilisant jusqu’à 7 à 9 ml de solution anesthésique, avec QuickSleeper, permet le traitement parodontal de la denture entière en une seule séance « sans rencontrer l’anesthésie désagréable et de longue durée, de la langue, des lèvres, des joues et de la base du nez » [7].

Que conclure de ces études ?

radio osteo centrale 7-8

Dire, comme les fournisseurs de matériel permettant les anesthésies intra osseuses, qu’il n’y a pas anesthésie labio mentonnière est manifestement un peu exagéré, mais pas tant que cela ; par contre, soutenir que « l’infiltration dans le spongieux, en touchant le nerf alvéolaire inférieur, provoque obligatoirement une analgésie labio-mentonnière » est évidemment faux, pour l’excellente raison que la solution anesthésique, dans une très grande majorité des cas :

  • soit, ne touche pas le nerf alvéolaire inférieur,
  • ou bien, quand elle le touche, c’est avec une concentration si faible que les conséquences en sont très réduites en durée et en intensité.

Quoi qu’il en soit l’affirmation de J.-F. Gaudy est incontestablement erronée (en particulier pour l’adverbe « obligatoirement »). Elle s’appuie, selon moi, sur un argument d’autorité, et non sur une étude circonstanciée clinique bien conduite (comme toutes celles que j’ai citées), et sur une méconnaissance de la littérature récente concernant l’anesthésie intra osseuse.

Maintenant, je parle d’expérience clinique personnelle :

L’anesthésie labio-mentonnière peut survenir en anesthésie intraosseuse ; mais dans ce cas, elle est, en règle, de courte durée : dans la très grande majorité des cas inférieure à une heure, de sorte qu’elle disparaît au moment où le patient quitte le cabinet. Cela lui permet de reprendre ses activités ludico-professionnelles sans délai. En outre, la durée d’anesthésie, en technique intraosseuse est modulable en jouant sur la quantité injectée, et, bien sûr, sur la dilution en adrénaline de la solution anesthésique utilisée. La dilution à 1/80 0000, par exemple, donne une anesthésie plus longue qu’une dilution à 1/200 000, toutes choses égales par ailleurs. Tout cela en fait donc la technique de choix, en particulier en odontologie conservatrice et restauratrice, mais aussi en chirurgie ne nécessitant pas une intervention trop longue ou dont la durée est difficilement prévisible.

Pour être complet, et scrupuleux, je signale avoir constaté une anesthésie labio-mentonnière profonde et de durée normale (3 heures), après anesthésie ostéocentrale en distal d’une deuxième prémolaire inférieure en pulpite chronique [12], avec une demi-cartouche de lidocaïne 2% avec 1/80 000 d’adrénaline, pour traitement endodontique après pulpite chronique. Le patient était un…confrère dentiste, bien sûr. Interprétation et commentaires libres !

  1. Pensez-vous que la faible incidence d’anesthésie labio-mentonnière en anesthésie diploïque est un facteur intéressant en pratique quotidienne ?
  2. Pourquoi ?
Bibliographie
1. Beneito-Brotons R, Peñarrocha-Oltra D, Ata-Ali J, Peñarrocha MA. Intraosseous anesthesia with solution injection controlled by a computerized system versus conventional oral anesthesia: a preliminary study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011, doi:10.4317/medoral.17543
2. Coggins R, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of the intraosseous injection in maxillary and mandibular teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;81:634-41.
3. Gallatin E, Stabile P, Reader A, Nist R, Beck M. Anesthetic efficacy and heart rate effects of the intraosseous injection of 3% mepivacaine after an inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:83–87.
4. Gaudy J-F, Arreto C-D, Charrier J-l, Tager F, Tilotta-Yasukawa F, Millot S. La pratique de l’analgésie en odontologie. Paris : CDP, 2005.
5. Lapousrairl V. L’anesthésie en situation d’urgence chez l’enfant: etude comparative de deux techniques. 2014, Thèse, Paris 7.
6. Marchal N. L’anesthésie ostéocentrale en endodontie. 2010, Thèse, Nantes.
7. Pröbster L. Intraossäre Anästhesie als Alternative zur herkömmlichen Infiltrations- und Leitungsanästhesie : Klinischer Erfahrungsbericht. Quintessenz 2012;63(1):71–76.
8. Replogle K, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of the intraosseous injection of 2% lidocaine (1:100,000 epinephrine) and 3% mepivacaine in mandibular first molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:30–37.
9. Sixou J-L, Barbosa-Rogier M-E. Apports de l’anesthésie transcorticale chez l’enfant et l’adolescent. Chir Dent Fr. 2006 ; 1252 :41-6.
10. Sixou J-L, Barbosa-Rogier M-E Efficacy of intra-osseous injections of anes¬thetic in children and adolescents. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Implanty Endod, 2008; 106: 173-178.
11. Soto P. Prise en charge des urgences endodontiques : place de la technique d’anesthésie ostéocentrale. 2013, Thèse, Nantes.
12. Villette A, Collier T, Delannoy T. Les techniques diploïques, en première intention, peuvent-elles anesthésier les dents présentant une pulpite ?- Etude rétrospective de 110 cas. Chir Dent Fr. 2008; 1307:67-72.

Commentaires

jbol

Bonjour, cela fait un moment que vois ce débat.
Je suis omnipraticien (sapiste) et utilisateur de l’anesthésie osteocentrale de façon quoyidienne depuis 2008 de façon systématique pour anesthésier les prémolaires et molaires mandibulaires. Protocole: articaine 1/200000, 1/4 de la carpule en muqueux et 3/4 en osteocentrale.
Je l’utilise en remplacement de la tronculaire que je ne pratique plus depuis 2008.
De par mon expérience, l’anesthésie labio-mentonniere associée, existe mais est très rare. J’ai remarqué qu’elle se produisait le plus souvent lorsque l’aiguille pénétrait de façon profonde dans un os médullaire de type 3.
Je reste à votre disposition pour répondre à vos questions.
Dr J

Thierry COLLIER

Bonjour, et merci pour votre commentaire.
Quant à votre intéressant témoignage selon lequel l’anesthésie labio-mentonnière se produirait plus volontiers avec un os de type 3, dans la classification de Branemark ( corticale peu épaisse et os spongieux aux trabéculations denses) : pour ma part, ce type d’os me paraîtrait a priori peu propice, me semble-t-il, à la diffusion de la solution anesthésique, en raison de la forte densité de l’os spongieux…mais, je n’affirme rien, et je peux me tromper ; intuitivement, j’inclinerais plutôt à penser que l’anesthésie labio-mentonnière s’observerait avec un os de type 4 (corticale peu épaisse et os spongieux aux trabéculations lâches), qui me semblerait offrir moins de résistance à la diffusion dans le diploé, puis à travers la corticale. Avez-vous une explication supplémentaire à nous proposer ?
Bien à vous.

jbol

Bonjour,
Je précise que mon expérience ne s’intéresse qu’à l’anesthésie ostéocentrale des molaires et prémolaires mandibulaires réalisées avec le Quicksleeper (de génération plus ancienne que celle vendue actuellement).
Je pense qu’il faut relativiser ici la classification de Branemark pour plusieurs raisons: 1°) L’os de type 4 selon Branemark dans le secteur prémolo-molaire mandibulaire est très rare, 2°) c’est une sensation ressentie lors du forage, 3°) cette sensation ressentie dont je parlais ne l’est que sur une surface extrêmement petite vu le diamètre de l’aiguille et il faut savoir qu’en inclinant l’aiguille de quelques degrés, cela suffit pour ressentir un os d’une toute autre densité lors du forage de l’aiguille, 4°) bien que je ne l’avais précisé, la densité osseuse dont je parlais dans mon premier post ne concernait que l’os médulaire.
Pour faire simple sur ce sujet qui ne concerne que mon expérience pour les molaires et prémolaires mandibulaires chez l’adulte: l’anesthésie ostéocentrale (quicksleeper) n’entraine pas d’anesthésie labio-mentonnière malgré son efficacité immédiate sauf dans de rares situations associées le plus souvent à une pénétration de l’aiguille dans un os médullaire mou (absence de sensation des perforations des trabécules osseuses) et de façon profonde c-a-d: aiguille introduite quasiment à la garde (aiguille 30G – 16mm).
Mon hypothèse qui ne doit rester qu’une hypothèse, est que le liquide anesthésique ne rencontrant pas d’obstacles anatomiques de type trabécules osseuses, a une pénétration plus apicale pouvant de ce fait anesthésier le nerf alvéolaire inférieur. A contrario, on pourrait émettre l’idée que les trabécules osseuses permettent une diffusion du liquide anesthésique de façon horizontale permettant ainsi l’anesthésie dentaire en excluant le nerf alvéolaire inférieur et donc la zone labio-mentonnière.
Bien à vous

jbol

Dernière précision, je pense que l’on ne me contredira pas si j’affirme que le tissu osseux n’est pas un tissu homogène où un liquide injecté se diffusera de façon sphérique.

Thierry COLLIER

Bonjour.

d’abord un mot d’explication pour mon retard à vous répondre : j’étais en vadrouille à l’étranger : ceci explique cela. Toutes mes excuses.

Pour revenir à notre sujet :
-je suis bien sûr en très grande partie d’accord avec votre relativisation de la classification de Branemark dans le sujet dont nous parlons. Mais, contrairement à vous, je crois que les deux facteurs que met en jeu cette classification ont un rôle, et pas seulement la qualité de l’os spongieux. En effet, un os spongieux lâche limité par une corticale dense entraînera probablement une anesthésie du NAI comme vous l’indiquez, ou bien, comme le supposent Al Reader et al. dans leur livre, pourra entraîner une fuite de l’anesthésique par le foramen mentonnnier : tout dépendra aussi du lieu et de la profondeur du point d’injection.
D’un autre côté, un os spongieux dense limité par une corticale fine pourrait produire une diffusion de la solution anesthésique vers l’extérieur de l’os, entraînant une anesthésie gingivale et des tissus mous environnants – ça n’est évidemment qu’une hypothèse.

-votre proposition selon laquelle « les trabécules osseuses permettent une diffusion du liquide anesthésique de façon horizontale »me paraît très judicieuse sur un plan général : les variations d’orientation des trabécules (petites poutres) pour des raisons de résistance mécanique des divers éléments anatomiques des pièces osseuses, dessinent des voies de moindre résistance au sein de l’os spongieux, pouvant en effet expliquer, au moins partiellement, les différents trajets de diffusion : exemple, les canaux de Hirschfeld et Zuckerkandle, dans les espaces interdentaires, cette fois-ci dans une orientation verticale.

-en effet, personne ne vous contredira  » si vous affirmez que le tissu osseux n’est pas un tissu homogène où un liquide injecté se diffusera de façon sphérique » : il suffit pour s’en convaincre de voir les images produites par Goto et al. (voir le post précédent). Comme dans n’importe quel tissu, un liquide injecté diffusera en suivant le chemin de moindre résistance; tout dépendra aussi de la quantité injectée, de la vitesse d’injection, de la présence éventuelle d’un « vasoconstricteur », ou bien du caractère plus ou moins gélifié de la solution anesthésique injectée, etc. Mon allusion à l’influence du gradient de dilution (en fonction du cube de la distance) ne prétendait pas, vous l’aviez compris, indiquer que la diffusion se faisait « de façon sphérique », mais dans tous les plans de l’espace (d’où une diminution de concentration du principe actif beaucoup plus importante que ce qu’on aurait tendance à imaginer, et donnant la clé explicative à bien des échecs en anesthésie) : cette baisse de la concentration au fur à mesure qu’on s’éloigne du point d’injection peut expliquer au moins partiellement que si le NAI est atteint lors de l’anesthésie intraosseuse, c’est avec une solution anesthésique très diluée, d’où une profondeur et une durée d’anesthésie très diminuée.

Foin de tous ces détails « explicatifs » que nous soumettons à l’extrême sagacité des lecteurs de ce post, et dans lesquels le diable pourrait bien se cacher, votre expérience clinique personnelle recoupe effectivement ce que j’expliquais : l’anesthésie intraosseuse, contrairement à ce qui est asséné dans la plupart des livres et publications en français faisant autorité en matière d’anesthésie odontologique, entraîne assez rarement une anesthésie labio-mentonnière, et quand celle-ci se produit, c’est pour une durée assez courte, le plus souvent superposable à la durée du soin pratiqué, à l’opposé des techniques para apicales et régionales.

Merci encore pour votre intérêt, et pour vos enrichissantes contributions.

Bien à vous.

jbol

Bonjour,
Mon expérience clinique est en accord avec votre conclusion. Je confirme aussi le fait que l’anesthésie labio-mentonnière réalisée lors d’une anesthésie ostéocentrale en secteur prémolo-molaires mandibulaire, est de courte durée et peu invalidante pour le patient.

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