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Anesthésie des incisives et canines mandibulaires #2

A la suite d’un premier article vous proposant d’analyser un protocole d’anesthésie des incisives et canines mandibulaires, je vous en présente deux autres, par les meilleurs auteurs, français et étrangers. On pourrait piocher d’autres exemples à volonté, dans les livres disponibles.

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Jean-François Gaudy et Charles-Daniel Arreto, dans leur « Manuel d’analgésie en odonto-stomatologie [1] » suivent une démarche qui m’intéresse beaucoup : ils proposent un « choix de la technique en fonction de l’acte » à accomplir, faisant la distinction entre des soins en urgence destinés à soigner une dent unitaire, des soins de pulpite, puis des soins programmés, qu’ils développent secondairement selon la localisation : pour le cas précis qui nous intéresse, le bloc incisivo canin, ils préconisent, pour un soin unitaire en urgence une infiltration para apicale, pour laquelle ils indiquent, très justement comment éviter une injection douloureuse, ou une intra-ligamentaire. Pour traiter une pulpite, ils font systématiquement et successivement une infiltration régionale, puis une intra-ligamentaire, suivie d’une intra-pulpaire. J’ai déjà dit ailleurs tout le mal que je pense de l’infiltration intra-pulpaire.

Pour ma part, je retiens, en positif,

  • leur démarche générale de se poser la question du choix de la technique selon l’acte et la localisation,
  • leur souci relatif du confort du patient (comment ne pas faire mal en technique para apicale vestibulaire), qui ne va cependant pas jusqu’à lui éviter les délices de l’intra-pulpaire systématique.

Quant au choix spécifique de telle ou telle technique, nous en discuterons plus loin.

Voici ce que nous soumettent, de leur côté, Al Reader, John Nusstein et Melissa Drum, dans leur « Successful local anesthesia for restorative dentistry and endodontics [2] »», page 125.

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Je retiens chez eux trois éléments intéressants :

  • d’abord, le fait de vérifier systématiquement l’analgésie produite avant de commencer les soins (c’est un sujet que je reprendrai dans un post),
  • chez eux aussi, leur souci, relatif, du confort du patient (réduire la durée de l’anesthésie labio-mentonnière : malheureusement, ils prennent le problème par le mauvais bout, préférant le traiter à posteriori plutôt que de prévenir sa survenue),
  • et la mention de l’anesthésie intra-osseuse comme moyen d’assurer l’analgésie lorsque tout le reste a échoué.

Comme points négatifs, d’ailleurs communs aux deux livres cités aujourd’hui, mais aussi au « protocole » cité dans le texte précédent, je regrette :

  • une accumulation délirante des techniques anesthésiques,
  • un manque de considération du confort du patient quant à l’anesthésie labio-mentonnière.

Je reprends les diverses techniques proposées par tous ces auteurs.

Le bloc du nerf alvéolaire inférieur

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Donc, il est préconisé par Reader et coll .de commencer par un bloc du nerf alvéolaire inférieur (soit entre 1.5 et 1.8 mL d’anesthésique). Comme ça, de prime abord, j’ai tendance à me dire que c’est utiliser « la grosse artillerie » pour pas grand-chose. Mais, puisque tous les livres d’anatomie nous l’affirment : le nerf alvéolaire inférieur fournit l’innervation sensitive aux dents mandibulaires, donc au groupe incisivo canin mandibulaire, pourquoi pas ?
Mais, surtout, pourquoi ? En effet, ces mêmes auteurs, dans ce même ouvrage, nous expliquent, pages 29 à 31, après avoir collationné de nombreuses études cliniques, que le taux de succès du bloc du nerf alvéolaire inférieur est de 52% pour la canine, 34% pour l’incisive latérale, et 10% pour l’incisive centrale : je rappelle qu’une technique anesthésique est considérée comme acceptable lorsque son taux de succès avoisine les 80% : on est ici très loin du compte. En outre, en parfait accord avec le concept de la « central core theory » élaborée par De Jong en 1994 [3], le délai de mise en place de l’anesthésie est, respectivement de 13.6 minutes pour la canine, 13.8 minutes pour l’incisive latérale, et 19.2 minutes pour l’incisive centrale, alors même que tous les patients ont une profonde anesthésie labio-mentonnière, qui va durer au minimum 3 heures. C’est donc infliger une anesthésie démesurée, un temps de latence insupportable, pour une analgésie au mieux fort médiocre (52%), au pire, nulle (10%).

Le bloc du nerf incisif au foramen mentonnier

Ce bloc anesthésique est raisonnablement acceptable pour analgésier les prémolaires, mais Whitworth et coll., de même que les auteurs du livre ont montré qu’il était inefficace pour analgésier les incisives [4]. Cela pour répondre aux préconisations de Machtou et Carpentier.

Les infiltrations para apicales

En cas d’échec du bloc du NAI (et au vu des chiffres cités plus haut, on comprend qu’il faut, en effet, s’y préparer sérieusement !), ils préconisent donc, comme technique supplémentaire, une infiltration vestibulaire de 1.8 mL d’articaïne 4% avec 1/100 000 d’adrénaline. Là aussi, des questions surgissent : pourquoi utiliser les infiltrations para apicales en seconde intention, alors qu’utilisées seules en première intention, on obtient 76% de succès ; et si on complète avec une infiltration linguale (0.9 mL), le succès grimpe à 98% (résultats de l’étude de ces mêmes auteurs ) [5]. Il a été montré que les résultats obtenus avec la lidocaïne à 2% avec 1/100 000 d’adrénaline, dans les mêmes conditions, donnaient des résultats nettement moins bons. La durée d’anesthésie pulpaire obtenue se situe aux alentours de 45 minutes (et est toujours inférieure à 60 minutes). Là encore, l’ajout de ces techniques va certes amener l’analgésie, mais au prix d’une anesthésie labio-mentonnière durable : probablement entre 4 et 5 heures si on a cumulé bloc du NAI et infiltrations locales. Et nos auteurs vous proposent d’utiliser de l’Oraverse™ pour diminuer la durée de l’anesthésie labio-mentonnière. Encore des injections : 1.8 mL au foramen mandibulaire, puis 1.8 mL en vestibulaire, et 0.9 mL en lingual…

Et, pourquoi pas l’anesthésie intra-ligamentaire ?

Tout simplement parce que cette technique n’est pas très efficace sur les dents antérieures, comme ils l’ont montré en 1988 : un taux de succès de seulement 18% pour les incisives latérales avec lidocaïne 2% et 1/100 000 d’adrénaline et décline très rapidement au bout de seulement dix minutes [6].

L’anesthésie intra-osseuse

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Revenons donc à la technique intra-osseuse : vous aurez finement noté qu’en cas d’échec persistant, c’est à l’anesthésie intra-osseuse que Reader et ses collègues feront appel.
La question qui vient à un esprit modérément critique serait de se dire : ne pourrait-on pas d’emblée, et en première intention, utiliser la technique anesthésique qui, en dernier recours, assurera l’analgésie ?
Et la réponse est, bien sûr, oui. Les auteurs du livre conseillent d’ajouter 1.8 mL de mépivacaïne à 3% ou de lidocaïne à 2% avec 1/100 000 d’adrénaline en technique intra-osseuse de complément, immédiatement en distal de la dent à analgésier. On pourra discuter le choix de la solution anesthésique, mais la localisation du point d’injection proposé me satisfait : en effet, à la mandibule, la diffusion de la solution anesthésique est d’une dent en arrière du point d’injection et deux ou trois dents en mésial.

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Donc, si on veut analgésier en technique intra-osseuse en première intention, la canine et les incisives d’un seul côté, on injecte une demi-cartouche (et non une cartouche, contrairement à ce que disent Reader et collègues) en distal de la canine, et on traite, dans l’ordre, l’incisive centrale, puis la latérale, enfin la canine. Si on veut analgésier tout le bloc incisivo canin, de canine droite à canine gauche, on injecte entre une demi et une cartouche (selon le nombre de dents à analgésier, et la durée prévisible des soins) entre les deux incisives centrales, et on commence à traiter, dans l’ordre, les canines, puis les incisives latérales, puis les centrales. Tout ceci sans anesthésie labio-mentonnière : qui dit mieux ?

Quelle molécule choisir, avec combien d’adrénaline ?

Dans un contexte local non inflammatoire (dent sans symptomatologie spontanée) : articaïne 4% avec 1/200 000 d’adrénaline. Dans un contexte inflammatoire (pulpite ou granulome « réchauffé ») la même molécule avec 1/100 000 d’adrénaline. En chirurgie nécessitant un champ opératoire peu sanglant : lidocaïne 2% avec 1/80 000 d’adrénaline, uniquement en infiltrations locales (para apicale ou intra-osseuse).

Quelle technique choisir pour analgésier des canines et incisives mandibulaires ?

Quitte à répéter ce que je vous propose :

la technique (je n’ai pas écrit « les techniques ») anesthésique choisie doit

  • assurer le succès si possible sans accumulation d’autres techniques, car cet amoncellement se traduit toujours par une augmentation des inconvénients et effets indésirables : doses injectées (toxicité), multiplication des injections, prolongation drastique de l’anesthésie labio-mentonnière,
  • prendre en compte le confort du patient, car il semblerait bien que ce soit pour lui, et lui seul, que nous sommes censés œuvrer.

les questions à se poser avant de réaliser l’anesthésie sont donc les suivantes :

  • quelle technique, autant que possible unique
  • pour quelle(s) dent(s)
  • dans quel contexte clinique (présence ou non d’inflammation)
  • pour quel soin
  • pour quelle durée
  • avec quelle molécule
  • avec quelle dilution en adrénaline

D’où le choix raisonné suivant :

J’élimine les techniques régionales accompagnées de toutes leurs techniques supplémentaires accumulées, et, la technique intra-ligamentaire.

Je retiens donc :

  • les infiltrations para apicales vestibulaire et linguale, avec de l’articaïne, procurant une bonne analgésie de 45 à 60 minutes, avec l’inconvénient de l’anesthésie labio-mentonnière,
  • ou bien

  • les techniques intra-osseuses, soit transcorticale (avec X-Tip, Stabident, Intraflow, Anesto, Quicksleeper), soit ostéocentrale (Quicksleeper), selon l’équipement dont vous êtes muni, procurant une analgésie de qualité au moins équivalente tant en profondeur qu’en durée, avec des quantités injectées bien moindres, et sans l’inconvénient de l’anesthésie labio-mentonnière.
  1. Quelles questions vous posez-vous avant de réaliser votre anesthésie ?
  2. Les méthodes préconisées par des auteurs très réputés vous paraissent-elles correspondre à votre pratique quotidienne, ou relever de pratiques routinières ?

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