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Anesthésie du nerf alvéolaire inférieur : l’angulateur Safety Block®

La seconde innovation, apparue lors du dernier congrès de l’ADF, en anesthésiologie locale dentaire, est l’angulateur Safety Block® de la société Dentalgy.

Les difficultés de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur

La première mention de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur effectuée dans la région du foramen mandibulaire est probablement due à Halsted, en 1885 [1]. Puis en 1952, Matas [4] en fait l’historique sur près de 70 ans. Il semble admis que la connaissance des rapports du nerf dans l’espace ptérygomandibulaire et de l’emplacement du foramen mandibulaire sur la face médiale du ramus (branche montante) est essentielle pour qui veut réaliser correctement cette anesthésie à l’aide de la méthode classique de Halsted. Pour placer l’aiguille correctement, on fait appel à certains repères anatomiques intraoraux, en faisant le pari que la position du foramen mandibulaire est invariable. Malheureusement, la technique de Halsted s’est montrée inefficace dans environ 15 à 35 % des cas.

roue loterie

La multiplicité des techniques proposées

Alors sont apparues les méthodes directe, indirecte, la méthode dite 1-2-3, les méthodes de Bercher, Bernheim, Clarke et Homes, Frézières, Ginestet, Macary, Nogué, Pagès, Puig, Saborido, Sargenti, Tiol Morales, auxquelles on peut ajouter les techniques hautes, proposées plus récemment (Gow-Gates, Akinosi et Vazirani), etc.
Ceux que j’ai omis de citer me pardonneront d’autant plus magnanimement que, pour la plupart, ils ne sont plus là pour protester.

Cette litanie de techniques d’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur, chaque auteur-découvreur ajoutant son détail technique personnel, censé faire toute la différence avec les autres, dit abondamment la difficulté qu’il y a à obtenir une méthode fiable et reproductible d’analgésie des dents mandibulaires. Pourquoi ? Parce que beaucoup de ces méthodes s’appuient sur des repères non anatomiques, et pour celles qui prétendent utiliser des repères anatomiques fixes, ces derniers sont extrêmement variés, muqueux ou osseux, intra ou extra oraux…selon les auteurs.

Si les descriptions de l’emplacement du foramen mandibulaire abondent, on est loin cependant d’un consensus quant à sa position, que ce soit dans le sens antéro-postérieur ou dans le sens vertical, par exemple par rapport au plan d’occlusion, quand il existe. En outre, l’accord n’existe pas, non plus, sur l’influence de la croissance crânio-faciale, soit naturelle, soit modifiée par les traitements ODF. Le bloc du nerf alvéolaire inférieur est aussi réputé très « praticien-dépendant », comme le confirme une étude récente : les échecs de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur seraient plus dûs à des erreurs de l’opérateur qu’aux variations anatomiques. [5]

L’objectif de l’utilisation de l’angulateur « Safety Block® » est donc de standardiser la technique d’analgésie au foramen mandibulaire afin qu’elle ne soit plus  » praticien-dépendante « .
Ce dispositif de guidage était connu, il y a quelques années sous le vocable « Axes Repère », et a été modifié pour aboutir à sa version actuelle.

Quel en est le principe ?

tomo N. Caillieux

La conception de l’appareil résulte de l’étude de tomographies réalisées sur 40 patients pour diverses interventions de chirurgie buccale. A partir des mesures effectuées, le Dr Caillieux a déterminé l’axe idéal selon lequel l’aiguille doit être présentée pour assurer, de manière fiable et reproductible, que, quelle que soit la morphologie de la mandibule, le point d’injection soit systématiquement situé en haut et en arrière du foramen mandibulaire. Ce site, selon le concepteur, favorise la diffusion de la solution anesthésique vers le foramen et ipso facto l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur.

safety block en place

Le point de référence fixe est situé, horizontalement, contre le bord postérieur de la branche mandibulaire, et verticalement, à hauteur et en avant du lobe de l’oreille, dans la dépression formée par l’avancée du col du condyle quand la bouche est ouverte.

La configuration du dispositif permet d’obtenir un contact osseux, et un site d’injection toujours situé à 14 mm en avant du bord postérieur du ramus mandibulaire, quelles que soient ses variations d’orientation axiale et quelle que soit la forme de l’arcade. On peut noter qu’en 2012, après étude sur cadavres, Thangavelu et al. [5] arrivent à la même conclusion, pour ce qui est de la localisation du foramen mandibulaire par rapport au bord postérieur du ramus.

Ce dispositif doit permettre d’éviter les deux erreurs les plus fréquentes, en anesthésie du nerf alvéolaire inférieur au foramen mandibulaire, à savoir :

  • un point d’injection situé, sur un plan  » horizontal  »
    • trop en avant (anesthésie du nerf buccal),
    • trop en arrière (on n’a pas de contact osseux, et on risque d’anesthésier le nerf facial)
  • un point d’injection trop bas : dans le plan vertical, pour que l’aiguille soit systématiquement située au dessus du foramen mandibulaire, le tube intra-buccal de l’angulateur doit être fermement maintenu au contact des faces occlusales des deuxième prémolaire et première molaire contro-latérales maxillaires (donc appui sur une pièce osseuse fixe, le maxillaire). Et, en cas d’édentement maxillaire, le tube est maintenu 10mm sous la crête édentée.

Plutôt que de longues explications verbales, je vous incite à suivre le lien permettant de voir la démonstration d’utilisation de l’angulateur.

Et une vidéo schématique supplémentaire.

A qui s’adresse cet angulateur ?

Selon le concepteur de l’angulateur, le Dr Nicolas Caillieux, il est destiné aux praticiens qui souhaitent standardiser la technique d’anesthésie régionale mandibulaire en s’affranchissant des repères anatomiques parfois variables.

Combien ça coûte ?

1 boîte de 20 angulateurs stériles à usage unique coûte 59.90 €, faisant évidemment l’objet de promotions à 52 €. Soit un coût unitaire à moins de 3 €.

Y a-t-il des limitations ?

Oui. Une d’ordre matériel.
On ne peut utiliser avec l’angulateur que les seringues à usage unique commercialisées par Septodont, munies d’une aiguille de 35mm de longueur, pour un diamètre de 0.5 mm. Je signale que ce choix d’aiguille est en accord avec la plupart des préconisations actuelles (mais pas toutes).

Quels sont les avantages d’un tel dispositif ?

Il peut être rassurant d’utiliser un dispositif conçu par quelqu’un qui, à l’évidence, a une excellente connaissance de la région anatomique concernée par l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur.
D’autre part, ce dispositif maintient la langue en dehors de la trajectoire de l’aiguille tout en gardant la lèvre suffisamment écartée.

Y a-t-il matière à discussion ?

Sans doute :

  • il n’y a pas, actuellement, de consensus au sujet de la position du foramen mandibulaire, ainsi que l’on montré Lipski et al. en 2012, analysant quelque 50 publications internationales [2].
  • il n’y a pas, pour l’instant, et à ma connaissance, d’étude comparant l’usage de l’angulateur Safety Block® par rapport à telle ou telle autre technique d’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur. Mais cela ne saurait tarder : pour preuve, l’étude en cours de soumission : Caillieux N, Rousset P, Vidaud C, Robert C, Arreto CD, Tillota F. Comparison of a guiding device for inferior alveolar nerve block to traditional anatomical administration : a preliminary study.
  • sur un plan moins factuel : est-il bénéfique, pédagogiquement, est-il sain, intellectuellement, qu’un système, quel qu’il soit, permette d’assurer le succès d’un acte, sans que le dispensateur de l’acte fasse lui-même l’effort de comprendre quelles sont les clés anatomiques du succès ?

Est-ce la panacée ?

Sûrement pas.
Mais cela ne tient pas à l’usage de l’angulateur. Il s’agit de problèmes inhérents à l’innervation réelle des dents mandibulaires.
En effet, même convenablement réalisée (par exemple par guidage au moyen d’ultrasons) on observe globalement pour toutes les techniques d’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur, un taux d’échec situé entre 5 et 20%.
L’obtention de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur (confirmée par l’anesthésie labio-mentonnière) ne saurait garantir l’analgésie des dents mandibulaires. Mais c’est un autre problème.

Existe-t-il d’autres dispositifs visant le même but ?

Oui.

guide-de-Tiol

Par exemple, le Mexicain Agustin Tiol Morales a mis au point un guide métallique, sous forme d’une lame d’aluminium présentant une double courbure. Cette technique utilise des points de référence muqueux : le ligament ptérygo-mandibulaire, la muqueuse rétro-molaire maxillaire et la commissure labiale contro-latérale.

guide-de-Tiol-en-place

Diverses études réalisées en Amérique latine donnent des taux de succès de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur assez impressionnants, susceptibles de rendre la plupart d’entre nous un peu jaloux, allant de 94 à 99% (résultats cités par Martinez Ramirez, 2011) [3].

L’avenir est peut-être donc aux dispositifs aidant à la réalisation de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur.

  1. Que pensez-vous, d’une façon générale, de ce genre d’aides à la réalisation du bloc du nerf alvéolaire inférieur ?
  2. En auriez-vous l’utilité ?
Bibliographie sommaire

  1. Halsted W.S. Practical comments on the use and abuse of cocaine: suggested by its invariably successful employment in more than thousand minor surgical operations. New York Medical J. 1885; 42: 294–295.
  2. Lipsky M, Pelka P, Majewski S, Lipska W, Gladysz T, Walocha K, and Wisniewska G. Controversies on the Position of the Mandibular Foramen – Review of the Literature. Folia Medica Cracoviensia. 2013 ;53(4): 61–68
  3. Martinez Ramirez I. Tecnica de anestesia del nervio dentario inferior utilizando la guia Tiol. 2011, Thèse, Universidad Veracruzana, Mexique.
  4. Matas R. The story of the discovery of dental anesthesia by nerve blocking: achievements of William Stewart Halsted. Surgery. 1952; 32: 530–537.
  5. Thangavelu, K., R. Kannan, N. Senthil Kumar, E. Rethish, S. Sabitha, and N. Sayee Ganesh. Significance of Localization of Mandibular Foramen in an Inferior Alveolar Nerve Block. J Nat Sci Biol Med. 2012; 3(2): 156–160.

Commentaires

kikou

Je voulais savoir lorsque l’on injecte l’aiguille pour l’anesthesie que je nomme a l’epine de spix, faut il l’injecter directement ou l’inserer pour verifier d’abord si on a pas touche une artere et quil n y ait pas de saignement?

verpeaux

bonjour,
« injecter une aiguille »? je pense qu’il s’agit plutôt d’injecter l’anesthésique.
Effectivement, il est impératif de vérifier au préalable par un test d’aspiration que l’injection ne se fasse pas dans un vaisseau afin d’éviter tout risque potentiel lié à une diffusion trop rapide de l’anesthésique dans les tissus nobles ( cerveau ) et / ou un hématome toujours envisageable pouvant prendre des formes gravissimes dans cette région.
P. Verpeaux

nicolascaillieux

Concernant les tests d’aspiration, voici mon avis.

Si la trajectoire de l’aiguille est située en haut et en arrière du foramen mandibulaire, le risque d’injection intra-vasculaire est quasiment nul. Encore faut-il être sûr d’injecter en haut et en arrière du foramen mandibulaire (sans être trop haut ni trop en arrière). L’angulateur a été conçu sur ce principe.

Si la trajectoire de l’aiguille se situe sur le foramen mandibulaire, il y a un risque d’injecter :
– l’artère alvéolaire inférieure : dans ce cas la solution est distribuée aux tissus vascularisés par cette artère, c’est-à-dire aux dents. L’anesthésie dentaire est malgré cela efficace.
– la veine alvéolaire inférieure : dans ce cas la solution retourne au cœur via la cave supérieure et l’anesthésie dentaire est alors inefficace.

Si la trajectoire de l’aiguille est située trop haut, il y a un risque d’injecter :
– l’artère maxillaire : dans ce cas la solution est distribuée à tous les tissus vascularisés par les branches de cette artère. Cela se traduit par un blanchiment de la pommette, du palais, de la paupière… (dû aux vasoconstricteurs). L’artère alvéolaire inférieure étant une branche de l’artère maxillaire, l’anesthésie dentaire est malgré cela efficace.
– la veine maxillaire : dans ce cas la solution retourne au cœur via la veine cave supérieure et l’anesthésie dentaire est alors inefficace.

D’après Jean-François Gaudy, le risque d’injecter l’artère alvéolaire inférieur est nul si l’on utilise une aiguille de diamètre supérieur à celui de cette artère (soit 0,5mm).

N. Caillieux

Thierry COLLIER

Je crois utile de vous signaler que l’article de Nicolas Caillieux et al. vient de paraître dans le dernier numéro de la Revue d’Odonto Stomatologie.
En voici la référence exacte :
N. CAILLIEUX, P. ROUSSET, C. VIDAUD, C. ROBERT,
C.-D. ARRETO, P. MAHLER, F. TAGER, F. TILOTTAR. Utilisation d’un angulateur pour analgésie au foramen mandibulaire. Étude préliminaire comparative avec une technique « à main levée ». Rev Odont Stomat 2016;45:106-117.

sofiane1980

Bonjour Dr Collier et Dr Caillieux

J’aimerais me procurer des l’angulateurs Safety Block® ainsi qu’un guide métallique de TIOL pour faire mes propres expériences.
Savez-vous où je pourrais les avoir?

Merci de votre aide.

nicolascaillieux

Bonjour Sofiane,
Voici quelques nouvelles de la société Dentalgic : les angulateurs Safety Block® seront disponibles fin 2017.
Avant de pouvoir commercialiser les angulateurs Safety Block®, Dentalgic doit lever des fonds pour investir dans un outillage de production. Cette levée de fonds a débuté et s’étend jusqu’à fin Janvier 2017.
Un travail d’optimisation de coûts a été réalisé, pour permettre d’obtenir un compromis optimum entre prix final et facilité d’utilisation.
La levée de fonds de Dentalgic vise deux objectifs principaux :
– financer la mise en production de l’angulateur, pour entrer sur ce marché majeur encore peu exploité,
– recruter des équipes de commercialisation en France et à l’étranger.
Pour ce faire, la société cherche des fonds auprès d’investisseurs privés, idéalement dans le domaine dentaire (autrement dit des actionnaires-utilisateurs).
Si vous êtes intéressé pour investir, n’hésitez pas à me contacter sur le site http://www.dentalgic.com
Nicolas Caillieux

sofiane1980

Bonjour Dr Caillieux

Je vous ai envoyé un message à partir de votre site internet: http://www.dentalgic.com

Ma question est la suivante: Pourrais-je avoir un échantillon afin de pouvoir l’essayer dans les cliniques où je travaille (Montréal) et le faire connaitre à mes confrères et consœurs?

J’attends votre réponse.

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