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Anesthésie du groupe incisivo-canin mandibulaire pour détartrage-surfaçage

Le contexte clinique

40% des patients souhaitent une analgésie lors de soins parodontaux non chirurgicaux, c’est-à-dire, détartrage et surfaçage. Comment satisfaire cette doléance ?
Comme toujours, il faut d’abord évaluer le terrain sur lequel nous devons intervenir localement :

  • sur un terrain pas ou peu inflammatoire, deux cas de figure :
    • soit les dents elles-mêmes ne sont pas très sensibles aux variations de température : l’anesthésie topique, par exemple, avec Oraqix® (Dentsply) pourra suffire ;
    • soit les dents sont sensibles : il faudra alors une anesthésie locale avec peu ou pas d’adrénaline, en injection ;
  • sur un terrain inflammatoire : quelles que soient les circonstances, anesthésie locale par injection, avec obligatoirement un vasoconstricteur.

Les diverses techniques qui s’offrent à nous

  • L’anesthésie topique : on peut utiliser Oraqix® : il s’agit d’un gel à 5% d’anesthésique
    oraqix

    (2.5% de lidocaïne et 2.5% de prilocaïne, deux amides, donc a priori peu allergisantes). Il s’utilise avec un applicateur (évidemment) spécifique… (afin, sans doute, de ne pas encombrer nos tiroirs d’autant d’applicateurs qu’il y a de fabricants…) Je ferme la parenthèse avec un peu de mauvaise humeur ! A température ambiante, le produit est liquide, pour faciliter son application ; puis il se gélifie au contact de la gencive quand il atteint la température corporelle. Le délai d’action est de 30 à 45 secondes et la durée d’analgésie parodontale se situe entre 20 et 30 minutes. La réduction de la douleur a été évaluée à 50%. Les inconvénients potentiels :

    1. comme avec tous les topiques en général, on note que la concentration en principe actif est très supérieure à celle des anesthésiques injectables, et que, le gel ne contenant pas de vasoconstricteur, on pourrait craindre des risques toxicité systémique par surdosage. Cette crainte doit être relativisée : la quantité requise est d’environ une cartouche par quadrant (dans le cas précis qui nous intéresse, une cartouche doit suffire), et la dose maximale recommandée par séance est de 5 cartouches. Il a été montré que les taux sériques n’atteignent pas, dans ces conditions, les limites toxiques ;
    2. la prilocaïne comporte des risques toxiques pour les patients porteurs de méthémoglobinémie ;
    3. certains praticiens estiment que le gel entraîne une perte relative de leurs sensations tactiles dans la manipulation des curettes ;
    4. si ce produit améliore le confort, il entraîne une anesthésie labiale, qui peut être gênante ; d’autre part, il ne saurait produire une analgésie pulpaire des dents qui sont à son contact, et il sera donc inefficace pour traiter sereinement un groupe incisivo-canin où les dents présentent une perte d’attache, avec des collets, voire des racines dénudés.
  • L’anesthésie para apicale fonctionnera très bien, et permettra, sur un terrain hautement inflammatoire, d’utiliser une solution anesthésique adrénalinée (1/100 000) pour diminuer le saignement et améliorer la visibilité du champ opératoire. Par contre, elle nécessitera des multi ponctures, sera d’une durée très excessive par rapport à l’ampleur de l’acte technique à effectuer, et elle va anesthésier les tissus mous pour une longue période –effets encore majorés si la solution anesthésique est adrénalinée- empêchant la reprise immédiate d’une activité sociale normale pour le patient.
  • L’anesthésie au foramen mentonnier nécessitera deux injections, à droite et à gauche, avec les mêmes inconvénients que ceux cités ci-dessus (durée, anesthésie des tissus mous), et l’absence relative d’hémostase.
  • Les injections intra septales seraient envisageables au mieux en distal de la canine, c’est-à-dire là où il y a un septum interdentaire assez large et bien individualisé.
  • les anesthésies intra ligamentaires ne trouvent évidemment pas leur place pour ce type de soin, puisqu’elles nécessiteraient une multiplication des points d’injection par une voie (desmodontale) éminemment septique.
    En outre, pour ces deux dernières techniques, intra septale et intra ligamentaire, une pathologie locale très inflammatoire comporte un risque important de bactériémie, et l’utilisation d’une solution plus fortement adrénalinée (1/100 000) est déconseillée.
  • ostéocentrale incisivo canin
  • Les anesthésies intra diploïques permettent, avec un seul point d’injection, situé entre les deux incisives centrales, l’analgésie de tout le groupe incisivo canin avec une demi-cartouche, car la « boîte osseuse » dans laquelle on injecte, limitée par les deux corticales vestibulaire et linguale, est ici étroite, donc de volume réduit. La solution anesthésique diffuse de part et d’autre du point d’injection. Si on injecte une cartouche entière, on assure l’analgésie des huit, voire dix dents antérieures (de 44 à 34 au minimum). Ceci sans anesthésie labiale.
    Il y a trois points à considérer :

    1. nous sommes en terrain plus ou moins parodontopathique ; comme l’injection intra osseuse doit, par définition, se faire dans de l’os spongieux, il faut que l’aiguille atteigne le diploé, sous peine d’échec ;
    2. Il est parfois difficile d’évaluer, en cas de dents antérieures serrées ou qui se chevauchent, s’il y a de l’os spongieux interdentaire ;
    3. L’anesthésie ostéocentrale (exclusivement avec QuickSleeper®) est toujours préférable, sauf dans le
      DSCN3384

      cas où le patient présente une exostose vestibulaire ou balcon osseux, car la pénétration de l’aiguille peut s’avérer plus laborieuse : il faut alors recourir la technique transcorticale effectuée en dessous du balcon osseux (avec, par exemple, Intraflow®, Anesto®, X-Tip®, ou QuickSleeper®).

Notre choix anesthésique :

  • avec des dents peu sensibles, en terrain peu inflammatoire : anesthésie topique avec Oraqix®, à raison d’une cartouche pour ce secteur.
  • si les dents sont sensibles : injection anesthésique locale, de préférence ostéocentrale, avec pas ou peu d’adrénaline (1/200 000) ; si le terrain est inflammatoire, de surcroît : un vasoconstricteur dosé à 1/100 000 est préférable.
  1. Vos patients réclament-ils une analgésie pour les détartrages-surfaçages?
  2. Quelles techniques appliquez-vous pour concilier efficacité et inconvénients réduits?

Commentaires

riri

Quelques réponses en vrac !
1/ beaucoup de patients réclament en effet une analgésie pour ce que nous appelons dans notre cabinet la maintenance parodontale… Terme moins restrictif que détartrage puisqu’on y associe la surveillance des « marqueurs » de la maladie parodontale (50% des adultes de plus de 50 ans en sont atteints). Ce point de détail n’en est pas un car il permet aussi de s’affranchir de l’opposabilité du détartrage qui est incompatible avec notre nomenclature obsolète du point de vue tarifaire (la CCAM n’étant que de la poudre aux yeux dans ce domaine…) SURTOUT S’IL FAUT ANESTHÉSIER !
2/ j’utilise depuis longtemps l’ORAQIX. On voit que l’auteur ne l’utilise pas a la lecture de l’article :
– une carpule suffit généralement pour la totalité de la bouche !
– critiquer l’injecteur spécifique est stupide quand on oublié de faire la même remarque… Pour le Quicksleeper que j’utilise également et qui est TRÈS encombrant. Une seule critique pour la seringue a Oraqix dont on peut s’affranchir quand on veut juste l’essayer (on en utilise plus dans ce cas) : elle coûte TRÈS cher !
La qualité de l’anelgesie est suffisante pour une maintenance a condition de barbouiller les collets exposés et de ne pa attendre pour commencer le travail.
Cette anesthésie ne suffit souvent pas en 1ère intention (surfaçage ou débridement initial).
Elle ne possède a mon sens qu’un inconvénient : le patient ne doit pas avaler de produit dans les secondes qui suivent la mise en place… gros problème chez les déglutisseurs invétérés (respirateurs buccaux) et chez les personnes âgées. Lorsque cela se produit, il s’ensuit une anesthésie laryngée avec toux a répétition fort gênante… Pour le patient et pour le praticien !
3/ l’anesthésie Quicksleeper possède bien des avantages mais est lente a injecter (plus d’1 minute). La tachycardie quasi systématiquement ressentie par les patients est désagréable pour les stressés !
Les aiguilles (y compris les nouvelle) se bouchent facilement et obligent a recommencer ! Enfin au niveau antérieur l’espace inter incisif est faible et l’injection se fait près du desmodonte (aïe !!!)
3/ J’avoue que lorsqu’Oraqix puis quickskeeper ne marchent pas, l’horloge tournant on font par le trou mentonnier voir un bloc inférieur (troncu) !
4/ quand le « détartrage » est douloureux, c’est souvent qu’un protocole de désinfection n’a pas été mis en place au préalable. Offrez vous une formation chez Charon si ça ne vous parle pas !
5/ quand toutes les racines sont exposées ce qui est fréquent après des années de parodontite non traitée, c’est tout la bouche qu’il faut anesthésier : dans ce cas c’est Oraqix et si insuffisant troncu en bas et 2 blocs en haut (rare en simple maintenance) : retrotuberositaire + canine haute et travaille sur une demie bouche. Le patient en a pour 3 heures mais il ne de fait pas faire ça tous les jours… Et si vous n’êtes pas paro exclusif cela vous permet de soigner toutes les dents du secteur dans une seule séance de 2 heures

Thierry COLLIER

Je voudrais d’abord vous dire que je trouve votre ton assez désagréable, quand vous vous croyez autorisé à assener que l’auteur n’aurait aucune expérience de ce dont il parle, ou lorsque vous qualifiez de « stupides » certains propos, etc. Je m’efforce, pour ma part, de m’abstenir de toute attaque «ad hominem », et attends évidemment la même retenue de la part de chacun vis-à-vis de tous. Point.

Je réponds maintenant à certaines de vos réflexions :

– Tout le monde est d’accord sur l’inadéquation de l’ex-nomenclature refondue en CCAM. Me paraît particulièrement choquante, pour ma part, l’absence de reconnaissance de l’acte anesthésique en tant que tel, et je regrette qu’il ne se soit trouvé personne parmi les « experts » commis à l’élaboration de ce document pour penser à y inclure l’anesthésie…

– Au sujet d’Oraqix :
Je ne vois pas en quoi le fait d’avoir dit mon irritation quant au fait que l’utilisation d’Oraqix impose un système spécifique signerait mon incompétence. Pour autant que je sache, à l’usage, la cartouche d’Oraqix est munie d’une sorte de collerette en plastique empêchant son utilisation dans une seringue normale. Donc, ce système, bien conçu par ailleurs, requiert l’utilisation de ses cartouches spécifiques avec sa seringue spécifique.
Vous insinuez que je n’aurais pas d’expérience pratique d’Oraqix, au simple motif que j’indique qu’une cartouche suffit pour l’analgésie du groupe incisivo canin mandibulaire, tandis que vous utilisez une cartouche pour une bouche entière. J’ai dit ce que je faisais ; vous faites mieux que moi, ce dont, pour ma part, je ne doute pas ; c’est tout bénéfice pour vos patients et vous-même.
Cependant, dans la plus récente étude disponible, pour laquelle j’ai donné le lien hypertexte y conduisant (Mayor-Subirana, 2014) [1], les auteurs, eux aussi dans la pratique clinique, ont utilisé entre ¾ et une cartouche par quadrant, ce qui est fort proche de ce que j’ai indiqué. Des trois autres études effectuées à ce jour (Jeffcoat et al. 2001, Magnusson et al. 2003, Donaldson et al. 2003) [2, 3, 4], il ressort que la dose médiane est d’une cartouche (entre ¾ et 2 cartouches) par quadrant. Je n’ai donc pas le sentiment d’avoir écrit une incongruité.
Je suis par contre parfaitement d’accord avec vous quant au coût, et sur le problème, dont je n’avais pas parlé, de la possible déglutition du produit.

– Au sujet de Quicksleeper :
J’ai critiqué le système Oraqix sur le point de l’utilisation obligatoire des cartouches rendues spécifiques par Dentsply avec la seringue spécifique (la chose n’est pas scandaleuse en soi, car ils font du commerce ; mais je crois avoir le droit de le regretter). Je ne vois pas que Quicksleeper soit sensible à ce genre de critique : je ne connais pas un seul système sur le marché dentaire qui permette de faire tous les types d’anesthésie locale (blocs, para apicale, intra ligamentaire, intra septale, transcorticale et ostéocentrale)en utilisant des cartouches standard et des aiguilles standard mais adaptées à chaque technique (car on ne fait pas une anesthésie du NAI au foramen mandibulaire avec le même type d’aiguille que pour une intra ligamentaire, par exemple). C’est donc le système le plus polyvalent qui soit.

Vous dites qu’il est très encombrant : je dirais qu’il l’était, et surtout qu’il était lourd ; ces inconvénients me paraissent avoir été drastiquement diminués, avec l’apparition des versions successives.
Vous dites que les aiguilles se bouchent : je formule cela différemment : c’est le praticien qui bouche l’aiguille, en général parce qu’il force trop pour faire la perforation. Il faut seulement guider l’aiguille dans son orientation et surtout ne pas appuyer : le simple poids de la pièce à main de l’appareil doit suffire à assurer la pénétration. En outre, la modification apportée à la séquence de forage (de l’anesthésique est injecté à chaque rotation de l’aiguille pour éviter la formation d’un bouchon) réduit très considérablement ce risque, mais à la condition essentielle de ne pas forcer sur l’aiguille.
Enfin, pour ce qui est de votre remarque : « l’injection se fait près du desmodonte (aïe !!!) » : toutes les phases d’une anesthésie intra osseuse doivent être indolores ; c’est particulièrement vrai de la phase de perforation : toute sensibilité est le signal que l’on fait quelque chose qui ne convient pas, et doit amener à stopper, et à réfléchir…puis rectifier : dans ce cas précis, revoir l’orientation de l’aiguille.
Vous semblez regretter que l’injection soit lente : c’est normal, c’est même la règle : toutes les injections doivent être lentes, quelle que soit la technique utilisée, mais singulièrement en anesthésie diploïque (voir le post « Eloge de la lenteur »), et plus vous injecterez lentement en technique intraosseuse, moins vous aurez de tachycardie : en plus, ça a été élégamment prouvé par Susi et al. [5]
Votre réflexion : « lorsqu’Oraqix puis Quickskeeper ne marchent pas » appelle une remarque : mon but est de proposer une réflexion préalable à l’acte anesthésique, visant à déterminer d’emblée quelle méthode (au singulier) permettra d’éviter d’accumuler différentes techniques s’avérant, l’une après l’autre, insuffisantes.

– Au sujet de Jacques Charon : je vous rassure, ça me parle un peu.

– « Quand les racines sont exposées […] c’est toute la bouche qu’il faut anesthésier : dans ce cas, c’est Oraqix… », écrivez-vous : à ma connaissance, Oraqix ne peut pas procurer l’analgésie pulpaire indispensable pour traiter des secteurs où les racines sont exposées.

Cordialement,
T.C.

1- Gemma Mayor-Subirana, José Yagüe-García, Eduard Valmaseda-Castellón, Josep Arnabat-Domínguez, Leonardo Berini-Aytés, Cosme Gay-Escoda. Anesthetic efficacy of Oraqix versus Hurricaine and placebo for pain control during non-surgical periodontal treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014; 19(2): e192–e201.
2- Jeffcoat MK, Geurs NC, Magnusson I, MacNeill SR, Mickels N, Roberts F. Intrapocket anesthesia for scaling and root planing: results of a double-blind multicenter trial using lidocaine prilocaine dental gel. J Periodontol. 2001;72:895–900.
3- Magnusson I, Geurs NC, Harris PA, Hefti AF, Mariotti AJ, Mauriello SM. Intrapocket anesthesia for scaling and root planing in pain-sensitive patients. J Periodontol. 2003;74:597–602.
4- Donaldson D, Gelskey SC, Landry RG, Matthews DC, Sandhu HS. A placebo-controlled multi-centred evaluation of an anaesthetic gel (Oraqix) for periodontal therapy. J Clin Periodontol. 2003;30:171–5.
5- Susi L, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J, Drum M. Heart rate effects of intraosseous injections using slow and fast rates of anesthetic solution deposition. Anesth Prog. 2008;55(1):9-15.

hodina

Bonjour, et merci pour ce post

1- Vos patients réclament-ils une analgésie pour les détartrages-surfaçages?

Cela est très variable.
Certains patients angoissés ou extrêmement sensible même a un simple détartrage réclament l anesthésie comme préalable a l’assainissement parodontal
D’autres, peu sensibles ou réfractaires à la sensation désagréable de l anesthésie n en veulent surtout pas.
Enfin, il existe une tranche de patients qui ne souhaitent une anesthésie que pour certaines zones plus sensibles en cours de traitement.

Heureusement nos appareils ultrason ont bien évolués et permettent de modifier la fréquence des US et donc de diminuer la sensibilité……ainsi que l efficacité d ailleurs….mais cela permet dans les 3/4 des cas d éviter les anesthésies, quand bien même je travaille en full mouth pour l assainissement parodontal.

2- Quelles techniques appliquez-vous pour concilier efficacité et inconvénients réduits?

Si l anesthésie est nécessaire, je réalise une anesthésie au niveau des trous mentonniers, ce qui est peu douloureux, permet d’anesthesier de racine médiale de 36 a 46.
C est en général suffisant.
Certes le patient est endormi pour longtemps, mais bon assainissement dure facilement 1heure…voir 1h30.
Pas d osteocentrale au cabinet.

snoopsix

1. l’hypersensibilité lors d’une tentative d’utilisation d’un insert pour un détartrage doit nous interdire de faire ce détartrage ! Si c ‘est douloureux, c’est que l’organisme nous indique de ne pas y aller sans avoir assaini au préalable. Cessons d’être invasifs inutilement .
2. un détartrage n’est pas un surfaçage mais là encore , lors d’un surfaçage, le recours à l’anesthésie doit rester limité!

Thierry COLLIER

Merci de vos remarques.
Je crois que l’hypersensibilité dont vous parlez est essentiellement une hypersensibilité dentino-pulpaire à cause de racines dénudées, et pas uniquement un problème lié à une absence d’assainissement préalable.
Un détartrage n’est pas un surfaçage, nous sommes évidemment d’accord. C’est pourquoi j’ai inséré les deux termes dans le titre…qui doit être court.

hodina

Ok sur le fait que l anesthésie doit rester limité, mais n’oublions pas que la grande avancé en dentisterie est la gestion de la douleur….et donc l anesthésie.
L anesthésie de confort existe et je ne vois pas pourquoi on devrait s en passer s’il y a demande du patient ( phobique. Et /angoissé parfois).
Quant à l histoire de l’organisme qui nous parle…………. J aimerais bien avoir des explications scientifiques sur ce sujet, car, de loin, cela ne me parle pas. J espere qu il ne s agit pas d un dogme.
Le seuil douloureux est variable en fonction des individus, l’angoisse potentialité la douleur.
Le nombre de nerf au sein de la dentine varie de 200 à 2000 nerfs au millimètre carré.

snoopsix

la douleur n ‘est pas un dogme mais elle nous prévient qu’il y a quelque chose qui ne tourne pas rond dans le fonctionnement d’ un organisme.
Quand la douleur cesse , c’est en général que ça va mieux et quand elle s’intensifie , c’est plutôt l’inverse.Bien sur l’anesthésie est une très belle avancée en médecine mais il faut savoir aussi écouter ce que veut nous indiquer une personne au delà de la sensibilité des tubulis et des angoisses de celle ci .

riri

Mon cher TC (dois je dire cher Maître car vos réponses me semblent très « universitaires » dans ce qu’il y a de plus étroit …
Vous affirmez quelques énormités (non vous n’êtes pas stupide mais peut être lisez vous un peu trop rapidement les commentaires des confrères…) que je me permet – moi, modeste omnipraticien de 55ans – de corriger :
– déposer 1 cartouche Oraqix sur 1/2 arcade me semble tout bonnement IMPOSSIBLE sans incommoder lourdement le patient… Je vous reproche justement de n’avoir pas essayé. Vous pouvez donc citer toutes les études possibles , cela n’est pas crédible ! (Et je ne bénéficie d’aucun partenariat avec Dentsply hélas).
– rien n’empêche d’injecter l’Oraqix avec une seringue ordinaire (je ne vois pas de quelle collerette vous parlez !). Le seul inconvénient est qu’on en met un peu trop avec cette technique… Ce qui rejoint ma remarque précédente. C’est tout a fait faisable cependant par ex pour essayer le produit sans investir dans les seringues spécifiques. Cela nous arrive au cabinet lorsque nous avons 3 maintenances de suite et que nos 2 seringues spécifiques ne dont pas encore stérilisées.
– vous laissez entendre que, contrairement au système de Dentsply le Quicksleeper utilise des aiguilles ordinaires, c’est faux, elles ont un biseau spécifiques… Ce qui permet a Dental Hi Tec de les vendre beaucoup plus chères que les aiguilles standard…
– je ne doute pas qu’un utilisateur quotidien du Quicksleeper ne bouche moins d’aiguilles que moi mais je remarque le la société Dental Hitec vient de sortir une nouvelle aiguille (verte ?), au prétexte que les précédentes (blanches)… se bouchaient trop facilement… Mentionné texto dans la pub promouvant ces nouvelles aiguilles
– sans doute vous sais je blessé par mon ton agacé mais la teneur de votre courrier est également édifiante : quand je parle de l’injection douloureuse dans le desmodonte avec Quicksleeper, il est évident que je ne persiste pas car je sais que le Quicksleeper est censé être indolore (et l’est la plus part du temps). Je dis simplement que la photo qui illustre l’article et qui montre une injection entre 2 incisives mandibulaire est mal choisie car elle illustre parfaitement LE cas ou le Quicksleeper ne marche pas (racines trop proches)
– je n’ai pas parlé de lourdeur de ce système mais d’encombrement : ma pièce a main date de 2012 et est légère en terme de poids et de volume. Ce qui est lourd c’est de devoir sortir le pédalier + le boîtier + l’injecteur quand on veut s’en servir. En bref j’entend lourd au sens figuré !
– toujours concernant les aiguilles, depuis des années j’utilise les mêmes pour les trous mentonniers, les Spix et les blocs maxillaires post et ant. avec peu d’échec (c’est Gaudy il me semble qui m’avait convaincu d’essayer lors d’une séance de dissection). Seul le Quicksleeper et les intra ligamentaires (celles la, je les ai quasi abandonnées pour des raisons « parodontales » entre autres) m’oblige a acheter des aiguilles spécifiques.
– j’ai bien précisé que, quand Oraqix ne suffisait pas, j’utilisais des blocs classiques mais comme le faisaient remarquer plusieurs confrères il n’est guère possible prédit qu’elle douleur va ressentir notre patient. J’ajouterai donc 2 remarques : le débridement (surfaçage des temps anciens, j’ai abandonné le terme car il évoque une perte de cément qui est reconnue comme inutile et préjudiciable par de nombreux auteurs) que je pratique en initial se fait systématiquement sous anesthésie classique et que c’est seulement pour la maintenance que je propose l’Oraqix qui donne souvent satisfaction. Je note toujours dans les infos de Julie ce que préfère le patient ce qui est très utile pour ne pas tâtonner. J’ai également remarqué que mes patients en maintenance « Charron » ont des sensibilités des racines exposées décroissantes après les 4 mois de traitement intensif initial. Cela ne semble pas un effet placebo et c’est très encourageant pour eux.

Sans doute pourrait on discuter longtemps de ce sujet que nous vivons quotidiennement et c’est tout l’intérêt des posts des confrère. Concernant mon ton, je suis désolé de vous avoir blessé mais rien n’est plus irritant sur ces conseils « bibliographiques » sur des sujets purement cliniques qui sont typique de l’enseignement universitaire français. Dois je rappeler que de grands découvreurs en dentisterie ne sont pas universitaires ! Charon certes mais dans d’autres domaines Mac Spaden (croisé au congrès de la SFE en juin et qui poursuit ses recherches a titre privé).
En bref je trouve très dommageable d’exprimer des avis sur des techniques ou des pratiques que l’on a visiblement pas, peu ou mal appréhendé. C’est une de mes qualités et elle m’a valu une réputation de « terreur des conférenciers » pour le plus grand plaisir de mes confrères provinciaux… Bien cordialement malgré tout 😉

Thierry COLLIER

Deux remarques préalables : les textes que je commets ne le sont pas sous pseudonyme, et sont tous clairement identifiés par mon prénom et mon nom. Quant aux qualificatifs dont vous m’affublez, pensant sans doute mettre les rieurs de votre côté…
Je vous donne des précisions dans l’ordre de vos commentaires :
Mes réponses ne cherchent pas à être « universitaires » : j’écris quelque chose, issu de mon expérience personnelle ; vous affirmez l’inverse, parce que ça ne correspond pas à ce que vous faites, sûrement mieux que les autres ( il n’y a aucune raillerie dans ce que je dis là); c’est parole contre parole ; de mon côté, je n’ai pas l’esprit à contester, à mettre en doute ce que vous nous dites de votre pratique, ni à ironiser sur certaines de vos affirmations ; je propose donc aux lecteurs, qui doivent être assez perplexes (et/ou indisposés par ce genre de joute dont il ne ressort rien) de se faire une idée à partir de ce qui est publié ; et chacun choisira son « expert ». Maintenant, si vous décidez que, par principe, les études réalisées dans les hôpitaux ou laboratoires universitaires ne sont d’aucun poids au seul motif qu’elles sont faites par des universitaires, nos discutailleries et saillies plus ou moins fielleuses n’ont strictement aucun intérêt et sont du niveau d’un zinc de café et ne méritent que d’être arrêtées. J’observe que Jacques Charon, lorsqu’il publie, ne manque pas d’étayer son propos à l’aide d’une bibliographie fournie (voir [1] par exemple, avec 24 références), parce qu’il sait que les sciences médicales au sens large doivent s’appuyer sur les travaux d’autres chercheurs et sur des preuves : et qui songerait à lui en faire reproche ?
S’il s’avère que le patient est incommodé par un excès de gel, on élimine cet excès avec une compresse, outre que l’application du gel peut se faire aspiration en place. Si la gêne est majorée par le fait que le patient est un déglutisseur invétéré, on abandonne une technique qui ne convient pas à ce patient, et on passe directement à l’anesthésie par injection.
Je vous mets un lien vers une vidéo publicitaire : https://www.youtube.com/watch?v=qc5L2KeorjU. « Mon » système Oraqix (« seringue » en plastique ressemblant à la Citoject, cartouches spécifiques, aiguilles à extrémité mousse) acquis à l’étranger, et, pour autant que je me souvienne, aux alentours des années 2004 ou 2005, avant qu’il soit disponible en France, utilise des cartouches possédant une collerette en plastique (voir entre 0.33 et 0.36minute de la vidéo) empêchant l’usage des dites cartouches dans les seringues standard : selon Dentsply, à l’époque, ce dispositif est destiné à s’assurer qu’on ne puisse pas risquer, en les confondant avec des cartouches « normales », d’injecter le gel. L’argumentation sécuritaire, qui peut tenir la route, rejoint opportunément les velléités commerciales. Est-ce que Dentsply commercialise deux types de cartouches d’Oraqix en fonction du pays de diffusion et du niveau d’exigence sécuritaire des autorités sanitaires (FDA, par exemple) ? Je crois que la réponse est positive pour les USA, le Canada, l’Espagne, la Grande-Bretagne…liste sûrement non limitative. Ou bien, seuls les praticiens français sont-ils assez intelligents d’avoir compris que le gel ne s’injecte pas, pour qu’il ne soit pas besoin de les en empêcher par un artifice technique ? Nous nous perdons en conjectures. Vous noterez avec curiosité l’encombrement important de l’ensemble (à 1 min 30s), et le fait que, comme sur la Citoject, vous êtes obligé de manœuvrer un levier x fois pour délivrer le gel, ce qui est extrêmement nocif pour le doigt qui appuie de façon répétitive sur le levier.
Donc le système Oraqix dont vous disposez est utilisable dans n’importe quelle seringue, et mon système ne fonctionne qu’avec des cartouches spécifiques. Nous avons tous les deux raison, et il était totalement vain de jeter l’anathème, de façon agressive et péremptoire, sur ce que j’écrivais sur ce point.
Vous dites: «concernant les aiguilles, depuis des années j’utilise les mêmes pour les trous mentonniers, les Spix et les blocs maxillaires post et ant. avec peu d’échec (c’est Gaudy il me semble qui m’avait convaincu d’essayer ». Je ne pense pas que Jean-François Gaudy ait jamais conseillé d’utiliser les mêmes aiguilles pour toutes les techniques que vous citez. Il préconise des aiguilles dont la longueur et le diamètre soient adaptés au site et à la technique utilisée et propose le choix minimal comportant deux types d’aiguille, et non pas un seul:
-aiguilles de 30 à 38 mm de long et 50/100 de diamètre pour l’anesthésie régionale mandibulaire (foramen mandibulaire, et Akinosi-Vanirazi car il est plus réticent sur technique de Gow-Gates) ; JF Gaudy précise que tout autre type d’aiguille dans ce cas est, je le cite, inefficace et dangereux.
-aiguilles 16 mm de long et 30/100 de diamètre pour les techniques locales à la mandibule et pour toutes les techniques (blocs et para apicales) pratiquées au maxillaire. Il démontre de façon totalement convaincante, au moyen de dissections, qu’il suffit et qu’il faut utiliser une aiguille de 16 mm de long pour réaliser l’analgésie tubérositaire haute. S’ajoutent à cette sélection, écrit-il, selon les habitudes de chacun, des aiguilles pour pratiquer les injections intra ligamentaires (que vous refusez pour des raisons parfaitement défendables) et intra diploïques.
Et je ne pense pas que J-F Gaudy prodiguait des conseils, dans ses séances de dissection, qui différant d’un iota de ce qu’il écrit par ailleurs. Pardonnez-moi de donner la référence bibliographique où vous retrouverez ces précisions, de la part de J-F Gaudy lui-même [2] en page 94 de cet ouvrage.
Toujours au sujet des aiguilles : je ne laisse pas entendre que le Quicksleeper utilise des aiguilles ordinaires : c’est la réalité, puisque ce système permet de faire tous les types d’anesthésie orale, avec des cartouches standard de 1.8 ml, et tous les types d’aiguilles dentaires que vous voudrez utiliser, puisque le pas de vis de la seringue est standard : vous ne reprochez pas, par exemple, à une aiguille conçue pour l’anesthésie régionale au foramen mandibulaire d’être inadaptée à la réalisation d’une anesthésie intra ligamentaire. Eh bien, de la même façon, il existe des aiguilles mieux adaptées à la réalisation des anesthésies diploïques. Et cependant, toutes sont des aiguilles standardisées s’adaptant sur le pas de vis standardisé de toutes les seringues à usage dentaire. Que Dental-Hi-Tec les vende trop cher à votre goût, je peux parfaitement le concevoir. Je soupçonne qu’on paye la recherche et le développement, peut-être même les royalties réglées à l’inventeur (non universitaire ?), ce qui est dans l’ordre des choses. Quand vous achetez une voiture, le prix payé ne correspond pas à quelques centaines de kilos d’acier, de fonte et de plastique : elle ne coûterait que quelques centaines d’euros tout au plus. Et lorsque vous réclamez des honoraires pour des soins de qualité, vous ne faites pas régler au patient uniquement quelques grammes de céramique, mais votre investissement intellectuel de formation (post- et/ou extra-universitaire, que ce soit chez Jacques Charon ou chez Jean-François Gaudy), l’élaboration de votre plan de traitement, etc. Bref, tout ce qui est en amont du résultat final, tout ce qui n’est pas visible aux yeux du patient, et, bien sûr votre travail en bouche Je suppose qu’il en est de même pour toute entreprise qui essaie d’innover.
De la même façon, quand le texte publicitaire de DHT explique que les nouvelles aiguilles se bouchent moins, je pressens qu’il serait commercialement maladroit de dire aux praticiens : « vous avez la main trop lourde lors du forage ». Je crois que les aiguilles se bouchent moins car la technique ostéocentrale, désormais privilégiée, implique la traversée de micro corticales, car l’injection d’un peu d’anesthésique lors de la phase de forage) et, en dernier lieu, le biseau modifié procurent un meilleur rendement au forage, et permettent un meilleur dégagement des copeaux osseux. Mais pour moi, le facteur essentiel pour éviter de boucher une aiguille, c’est de ne pas chercher à forer trop vite, c’est la légèreté du geste : en peu de mots, c’est essentiellement « praticien-dépendant ».
Vous écrivez dans votre deuxième intervention : « j’ai bien précisé que quand Oraqix ne suffisait pas, j’utilisais des blocs classiques ». Je note que vous pratiquez un sérieux glissement sémantique, car initialement vous aviez écrit précisément ceci : « lorsqu’Oraqix puis quickskeeper ne marchent pas, l’horloge tournant on font par le trou mentonnier voir un bloc inférieur (troncu) ! » (sic). Ce qui n’est évidemment pas la même chose. Puis, on finit par comprendre que vous n’utilisez Oraqix que pour la maintenance. Mon propos, je le répète, est d’éviter cette accumulation de techniques appliquées successivement au cours d’un soin –quel qu’il soit- et de tenter de déterminer quelle technique anesthésique appliquée en première intention, pourrait, en fonction du contexte clinique, assurer seule le silence opératoire.
Et si vous me relisez, vous constaterez que mon propos rejoint le vôtre : en terrain peu ou pas inflammatoire (ça correspond à la maintenance) : on peut user d’Oraqix, sauf s’il y a sensibilité dentinaire : anesthésie par infiltration selon la ou les techniques que vous maîtrisez ; en terrain inflammatoire (ça correspond au débridement) : directement les techniques par injection. Et, en dernière analyse, nous sommes probablement beaucoup plus en accord que vous ne voulez nous le faire croire, ne pensez-vous pas ?
J’ai la faiblesse de penser que la photo illustrant une des phases initiales de l’anesthésie ostéocentrale entre deux incisives centrales mandibulaires est, contrairement à votre opinion, bien choisie, car cette technique est parfaitement réalisable cliniquement ; une radio préalable prend ici tout son sens pour vérifier l’orientation des racines et leur éventuelle proximité, et éventuellement choisir un autre espace inter-incisf plus large. Quand on pratique la parodontologie comme vous le faites, je pense que le bilan radiologique complet est un des préalables à tout traitement. Cette anesthésie n’est évidemment pas la plus facile à réaliser, de même qu’un praticien prendrait un risque d’éprouver quelques difficultés s’il s’avisait de réaliser sa première anesthésie intra osseuse sur une 36 en pulpite.
Lorsque vous avez parlé de l’encombrement du système Quicksleeper, c’était donc au deuxième degré. Dont acte. Je crois comprendre que vous êtes d’accord avec ce que j’en ai dit quand j’ai tenté de répondre à vos remarques regrettablement lues au pied de la lettre. J’en suis heureux. Le système QS vous paraît donc lourd en ce sens que vous devez tout sortir d’un tiroir ou d’un placard pour vous en servir. Je trouve très dommage que vous ayez fait l’acquisition d’un tel instrument, pour ne pas vous en servir tout le temps, pour toutes vos techniques d’anesthésie. Je crois qu’on n’utilise bien et selon toutes ses possibilités un instrument qu’on utilise constamment, et que pour ce faire, il faut l’avoir directement à portée de main. Je soupçonne que vous perdez sans doute plus de temps à réinstaller l’appareil, qu’à cause de la lenteur de l’injection. Le temps « perdu » par le fait que l’injection est lente, est totalement récupéré par une mise en place immédiate de l’analgésie, en technique intra osseuse. A. Villette [3] a montré que, quelle que soit la localisation, la durée totale de réalisation d’une anesthésie intraosseuse avec QS est toujours nettement inférieure à 3 minutes, analgésie muqueuse comprise. Qui fait mieux ?
Je trouve très intéressante votre observation personnelle selon laquelle vos « patients en maintenance Charon ont des sensibilités des racines exposées décroissantes après les 4 mois de traitement intensif initial ». Vous pensez qu’il ne s’agit pas d’un effet placebo. Votre observation de clinicien est juste : la preuve en a été apportée en 2002 par Von Troil et al. qui ont montré dans le « Journal of Clinical Periodontology » -notez le « clinical » qui revêt une certaine importance- que la prévalence de la sensibilité, de 9 à 23% avant traitement, augmentait drastiquement jusqu’à 55% entre une et trois semaines après traitement parodontal, puis allait à nouveau en diminuant. [4]
Je suis assez d’accord avec vous sur le fait que les grands « découvreurs » ne sont souvent pas des universitaires. Il est très compréhensible que l’université ne soit pas très inventive dans le sens où vous l’entendez : on exige, à juste raison, des universitaires qu’ils soient compétents sur le plan des connaissances pures, au fait des derniers développements scientifiques, bon pédagogues, bons chercheurs, qu’ils publient (ils sont soumis à la dictature du « publish or perish »), et enfin, dans les disciplines médicales, qu’ils soient praticiens et cliniciens habiles: bref, on en exige tout un ensemble de qualités qu’il est rare de trouver harmonieusement réunies en un seul Homme. Il n’empêche que ces gens-là, avec leurs qualités et leurs défauts individuels et collectifs, ont réussi à nous former et nous préparer acceptablement à l’art dentaire. La « biologie» de l’universitaire est très différente de celle de « l’inventeur ». A ce sujet, je suis sûr que vous seriez intéressé par la lecture d’un ouvrage un peu ancien, « Biologie de l’invention » écrit en 1932 par Charles Nicolle, et qui explique très finement cela [5]. Oubliez le fait qu’il fut brillant universitaire : ça ne l’a pas empêché d’être chercheur et clinicien remarquable, et accessoirement Prix Nobel de Médecine. D’autre part, être inventeur ne signifie pas forcément avoir mis au point un matériel ; il peut s’agir aussi d’une découverte relevant de la technique opératoire, liée, par exemple à une connaissance parfaite de l’anatomie, ou de quelque autre science fondamentale (singulièrement, la microbiologie, par exemple, pour déboucher sur la « méthode » Charon). Cela correspond à la différence entre développement et recherche, qui ne peuvent se passer l’une de l’autre. Le développement d’un matériel ou d’une technique ne peut s’affranchir des résultats de la recherche fondamentale, et demande à être validé par des études cliniques dans des conditions scientifiques. Dans le domaine de l’anesthésie : par exemple, S J. Vanirazi, qui a contribué à la mise au point de la technique qui porte partiellement son nom, appartenait à l’université de l’Illinois à Chicago ; O J Akinosi était à l’Université de Londres ; G. Gow-Gates appartenait à l’Université de Sydney. On peut multiplier les exemples d’universitaires ayant amené à des avancées non négligeables : il est utile pour votre pratique quotidienne que des universitaires aient démontré, dans les conditions de la clinique, que la tachycardie était grandement liée à la vitesse d’injection. Par ailleurs,, je connais un peu aussi la disposition d’esprit d’un pur inventeur, pour en côtoyer certain, et je n’ignore pas l’espèce d’ostracisme et de condescendance dont il peut être victime parfois, de la part de l’Université.

Je termine, au grand soulagement de tous : je saisis mal la qualité dont la nature vous généreusement doté, que vous évoquez elliptiquement, et qui vous donne la flatteuse réputation de « terreur des conférenciers » auprès de vos confrères provinciaux. Pourquoi, d’ailleurs les provinciaux seraient-ils les seuls à savoir jouir de votre verve comique ? La vie est parfois fort injuste et ses plaisirs bien inégalement répartis. Je vais encore vous décevoir : vous ne me terrorisez pas, et je ne peux croire que vous passiez l’essentiel de votre temps à vouloir terroriser les gens, alors que nous sommes dans une activité où l’empathie est la règle. Mais je vous adresse tous mes plus vifs compliments d’être le joyeux amuseur public que vous décrivez.
Cordialement vôtre.
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1. Joachim F, Charon J. Quelle est la place de la microbiologie en parodontie clinique. Le Fil Dentaire. 2010 ;58 :16-21.
2. Gaudy JF et al. Techniques analgésiques cranio-cervico-faciales. 2009. 3ème éd.Masson
3. Villette A. Bilan de 500 anesthésies transcorticales réalisées en première intention. Rev Mens Suisse OdontoStomatol. 2003 ; 113 :1207-1210.
4. von Troil B, Needleman I, Sanz M.A systematic review of the prevalence of root sensitivity following periodontal therapy. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:173-7; discussion 195-6.
5. Charles Nicolle. « Biologie de l’invention » .1932. ED. Félix Alcan.

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