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Alerte aux USA : antalgiques opiacés et addictions #2

Je vous ai succinctement présenté, la dernière fois, la campagne menée par les autorités américaines pour tenter de juguler « l’épidémie » de consommation d’antalgiques opiacés aux USA.
Je précise à nouveau que la description que je fais ici des us et coutumes en matière de prescription antalgique est celle des États-Unis.

La prescription des opioïdes pour douleurs dentaires aux USA.

En 2009, une étude a montré que ce sont les dentistes et les médecins urgentistes qui ont été les principaux prescripteurs d’antalgiques opiacés pour la tranche d’âge 5-29 ans.
Pour les anglophones, vous pouvez voir un reportage de la chaîne américaine NBC News sur une jeune fille devenue droguée à la suite d’une prescription antalgique par son dentiste : c’est ici :

Pour simplifier, je n’envisagerai donc que deux cas de figure.

Les prescriptions d’antalgiques faites par des dentistes afin de prévenir l’apparition de douleurs post-opératoires

Un exemple

Au même titre que la poussée de la première dent de lait, ou l’apparition de la dent de 6 ans, l’extraction des dents de sagesse a pratiquement acquis le statut de rite initiatique pour nos adolescents (3,5 millions de jeunes adultes par an, aux USA, paraît-il). Beaucoup de praticiens américains prescrivent jusqu’à 30 jours d’analgésiques narcotiques en post-opératoire, à la suite de cette intervention, alors qu’une prescription de 2 semaines pourrait sembler suffisante, si on veut bien admettre que ce type de prescription est même utile. D’où le désir de certains états de limiter par voie législative stricte la prescription de ces médicaments à 7 jours, en post-opératoire (il avait initialement été proposé une limitation à 3 jours) : le premier à prendre des dispositions drastiques a été le Massachussetts.
On peut légitimement se poser la question de comprendre pourquoi sont prescrits en première intention des analgésiques potentiellement addictifs alors que d’autres médicaments pourraient être au moins aussi sûrs et efficaces. Et on finit par entrevoir comment cela peut entraîner une addiction aux opioïdes. Un chirurgien oral, cité par le New-York Times explique donc qu’il a « diminué ses prescriptions d’opioïdes après avoir lu un article sur les adolescents rendus dépendants après extraction de leurs dents de sagesse ». Ce praticien explique : « Je ne veux pas être celui qui reçoit un appel de quelqu’un disant que son enfant a fait une surdose avec le Vicodin qu’il lui restait après l’extraction de ses dents de sagesse ».

Quelles sont les tendances de prescription des opiacés par les dentistes ?

Jenna McCauley et ses collègues se sont presque fait une spécialité d’étudier le type et la fréquence des prescriptions d’opioïdes chez les patients des cabinets dentaires de Caroline du Sud. Presque toutes les ordonnances étaient des prescriptions de première intention, et non renouvelables. Une minorité non négligeable de patients étaient déjà porteurs de plusieurs ordonnances d’opioïdes préexistantes, d’où, évidemment, augmentation des risques d’abus, surdosage et détournement des opioïdes. Leurs études concluent que les professionnels de la santé bucco-dentaire prescrivent une part importante des opiacés délivrés en Caroline du Sud.

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En 2015, deux études méthodiques menées par la fondation Cochrane ont évalué l’efficacité et les effets indésirables de presque toutes les présentations antalgiques par voie orale. Il s’agit de méta-analyses recensant les résultats de 350 essais cliniques randomisés individuels regroupant les données de plus de 45 000 participants « bénéficiant » d’interventions chirurgicales dentaires et médicales. Il en ressort une lancinante question : si les anti-inflammatoires non stéroïdiens analgésiques sont au moins aussi efficaces que les analgésiques opioïdes, avec moins d’effets indésirables, pourquoi prescrire ces derniers aux patients ? En fait, par habitude, par observation personnelle plus anecdotique que prouvée.

Les prescriptions faites par des médecins, dans les services d’urgence des hôpitaux, lorsque se présentent des patients avec d’importantes douleurs d’origine dentaire

Les demandes des patients

Aux USA, pratiquement tous les patients se plaignant de douleurs dentaires demandent d’emblée une prescription d’analgésiques narcotiques. Les discours habituels nous sont familiers : « J’ai simplement besoin de quelque chose d’efficace pour me dépanner jusqu’à ce que je puisse consulter un dentiste » ou bien : « Quand j’ai mal, il n’y a que le Vicodin qui marche ».

Le médecin urgentiste

Il est tiraillé entre plusieurs contraintes :

Le contexte particulier des urgences médicales

Les médecins urgentistes n’ont pas la formation spécifique ni l’équipement spécialisé nécessaires pour résoudre les problèmes dentaires, ni pour dispenser des soins locaux efficaces : car, ne nous méprenons pas, il savent parfaitement qu’en matière d’urgence odontologique, c’est presque à coup sûr le geste local qui soulage (pulpotomie d’urgence, drainage transcanalaire d’un abcès alvéolaire aigu, incision d’une collection suppurée, etc.), et non la rédaction d’une ordonnance aussi longue qu’elle soit, dans sa prétention à couvrir toutes les éventualités. Il s’agit bien sûr de la classique et nocive association : antibiotique + anti-inflammatoire + antalgique + bain de bouche, permettant à peu de frais de s’affranchir de l’indispensable démarche diagnostique… Ça n’est pas une critique visant ces médecins, c’est une simple constatation : quand on doit faire face à des coliques néphrétiques, des infarctus du myocarde, des AVC, de la traumatologie, etc. l’urgence dentaire est forcément reléguée au second plan, car les limitations de temps et l’impératif de prise en charge de patients aux pathologies lourdes ne laissent aux médecins que peu de latitude.
Le but, non formellement énoncé, bien sûr, est de vider au plus vite la salle d’attente des urgences ; la solution la plus facile pour eux est donc médicamenteuse, et il suffit de prescrire du Vicodin™.
Certains services d’urgence aux USA proposent de faire des blocs anesthésiques dentaires procurant un soulagement immédiat pour 6 à 16 heures : je précise que là-bas on utilise beaucoup plus fréquemment que chez nous l’anesthésie locale pour prévenir la douleur en post-opératoire, avec des molécules anesthésiques à très longue durée d’action, comme la lévobupivacaïne ou la bupivacaïne. Ces injections pourraient donc réduire le nombre de patients souffrant de douleurs dentaires quittant le service d’urgence avec, en guise de viatique, des antalgiques opiacés potentiellement capables de déclencher une accoutumance. Elles permettraient ainsi au patient d’attendre une consultation spécialisée. Mais la plupart des urgentistes américains estiment qu’il s’agit là d’une perte de temps et qu’il leur est plus facile de faire une ordonnance d’antibiotiques et d’analgésiques et renvoyer des gens dans leurs pénates.

Les tentatives d’usage abusif des opiacés par les patients

D’autre part, il est difficile d’évaluer objectivement si le patient a vraiment besoin de médicaments réputés puissants contre la douleur ou s’il est en train de mettre en place une stratégie de ruse pour obtenir des ordonnances, en prévoyant de faire la tournée des services d’urgence alentours pour obtenir son stock de Vicodin™, ou OxyContin™ ou Percocet™. Dans le même ordre d’idée, il existe peu de moyens pratiques de savoir si le patient n’a pas déjà reçu une ordonnance des mêmes produits, à moins d’avoir un système de dossier médical informatisé accessible par tout professionnel de santé prescripteur.

La pression permanente pour l’abolition de la douleur

Nous sommes tous fermement incités à nous conformer à l’impératif affiché par les pouvoirs publics d’un droit absolu des patients à ne pas souffrir. Sans vouloir parler d’un excès de traitement de la douleur, il faut reconnaître qu’il y a peut-être là un risque d’abus non négligeable.
D’un autre côté, la nouvelle mode consistant à vouloir donner son avis, plus ou moins autorisé, sur quelque « service » que ce soit, a conduit les hôpitaux américains à demander aux patients/clients comment ils ont été soulagés de leur douleur lors de leur visite aux urgences. Ce qui, a priori, est une heureuse initiative…à condition que chacun joue honnêtement le jeu : un quidam venu aux urgences pour obtenir frauduleusement des antalgiques opiacés pourrait bien être tenté de mal noter le praticien qui aura tenté de déjouer les tentatives. Petite vengeance ! Ce dernier pourrait bien céder préventivement aux exigences du solliciteur, pour s’éviter toute éventuelle remontrance de la part du consommateur de soins et de médicaments…La vie « moderne » est ainsi faite ! Quant à dire que c’est bien ou mieux ainsi…

Quelles sont les tendances dans la prescription des opiacés par les médecins pour traiter les douleurs dentaires ?

La prescription des stupéfiants dans les services d’urgence pour douleurs dentaires a été étudiée abondamment par Okunseri et al. : le taux de prescription d’analgésiques opiacés lors des visites aux urgences médicales pour douleurs dentaires, ont augmenté de 43 % sur la période 1997-2007. Quand même !
Les exigences des patients, l’évolution des habitudes de prescription ont conduit à la prescription d’opiacés par des odontostomatologistes et les urgentistes. Mais s’il est légitime de réclamer de la part du corps médical de faire attention à ce qu’il prescrit, encore faut-il fournir des informations pratiques de prescription : force est de reconnaître qu’elles apparaissent extrêmement évolutives au fil des ans. On a enseigné à partir des années 1990 aux étudiants en médecine qu’il y a cinq signes vitaux à vérifier systématiquement : température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle et douleur et que les opioïdes étaient tout indiqués pour soulager ce cinquième signe en toute sécurité : la prescription d’opioïdes est donc devenue routinière, y compris pour des douleurs « banales ». Le tout avec la bénédiction intéressée du lobby pharmaceutique plaisamment nommé « BigPharma ».
On peut établir le parallèle avec les antibiotiques d’usage hospitalier qui ont été insidieusement présentés par les firmes pharmaceutiques comme des prescriptions « de ville », avec l’inconvénient majeur que nous connaissons bien : résistance accrue aux antibiotiques prescrits par le corps médical et utilisés par les patients, à tort et à travers.

Une réflexion finale

On veut bien croire les autorités de santé publique des USA quand elles jouent le rôle de lanceurs d’alerte, mais j’ai eu beaucoup de mal à trouver des preuves convaincantes que la simple prescription d’opiacés dans la pratique dentaire puisse entraîner une addiction à des drogues dures. Mais le New-York Times rapporte, de façon plutôt anecdotique, les propos d’un médecin expliquant que la moitié des cas qu’ils a vus ont débuté sur ce mode.

Les conclusions pratiques majeures qu’on peut tirer de tout cela :

  1. les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont remarquablement efficaces pour soulager la douleur post-opératoire
  2. les combinaisons d’analgésiques opioïdes sont associées à une incidence élevée d’effets indésirables
  3. si on décide d’utiliser des opiacés, seuls ou combinés, il faut s’efforcer de prescrire moins de médicaments et pendant une période la plus brève possible
  4. je vous invite à revoir les indications que je vous ai fournies à ce sujet dans un billet antérieur.
  1. Trouvez-vous la situation décrite alarmante ?
  2. Pensez-vous que la situation des antalgiques opiacés en France soit comparable à celle décrite aux USA ?
  3. Ce constat vous poussera-t-il à une réflexion accrue lors de vos prescriptions d’antalgiques ?

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