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Calcul de doses #13 et fin : adrénaline contre-indiquée

Voici le dernier billet sur les calculs de doses : nous achevons par le calcul le plus facile, celui où il n’y a plus rien à calculer, puisque nous essayons de voir dans quelles circonstances il faut s’interdire d’administrer de l’adrénaline.

Il s’agit de situations cliniques particulières décrites avec plus ou moins de détails selon les auteurs de par le monde.

D’usage constant aux USA, reprise dans la plupart des manuels, et plutôt pratique, la classification de l’Association Américaine d’Anesthésiologie (ASA) répartit les patients en catégories allant de ASA 1 et 2 (patient globalement en bonne santé) aux catégories ASA 5 (patient moribond) et ASA 6 (patient en état de mort clinique maintenu artificiellement en vie pour faire des prélèvements d’organe).

Ces deux derniers types de patients ne constituent pas, normalement, le « noyau dur » de notre patientèle, et nous allons donc nous intéresser aux catégories intermédiaires ASA 3 et ASA 4, dans leurs caractéristiques essentielles résumés sous forme de tableau.

TABLEAU 1

«Handbook of Local Anesthesia (2013)» S. F. MALAMED
«Handbook of Local Anesthesia (2013)» S. F. MALAMED

A partir de ces éléments de réflexion, Malamed nous explique les choses de façon assez curieuse : dans le troisième chapitre, intitulé « Pharmacology of vasoconstrictors », de son livre Handbook of Local Anesthesia (2013), il montre un tableau indiquant les doses réduites d’adrénaline à injecter aux patients avec maladie cardiovasculaire cliniquement significative (ASA III ou IV). C’est, apparemment, clair et précis. On croit comprendre donc que le patient classé en ASA 4 peut bénéficier de soins dentaires, et que ceux-ci peuvent inclure des anesthésies locales avec des doses réduites de vasoconstricteurs.

«Handbook of Local Anesthesia (2013)» S. F. MALAMED
«Handbook of Local Anesthesia (2013)» S. F. MALAMED

A première vue, car…les choses se corsent sévèrement dans le chapitre 10 du même livre, où il nous explique ceci : « Un patient dans la catégorie ASA 4 présente, au repos, des signes cliniques et des symptômes de la maladie. Cette classe représente un feu rouge, un avertissement que les risques représentés par le traitement du patient sont trop grands pour permettre des soins non urgents. En cas d’urgence dentaire, par exemple les cas d’infection ou douleur, les cliniciens devraient traiter les patients avec prudence au cabinet dentaire jusqu’à ce que leur état de santé s’améliore [sous-entendu, repasse en classe ASA 3]. Lorsque cela est possible, un traitement d’urgence doit être non invasif, consistant en médicaments tels que des analgésiques pour la douleur et des antibiotiques pour l’infection. Lorsque le dentiste pense qu’une intervention immédiate s’impose (par exemple, incision et drainage, extraction, extirpation pulpaire), il est suggéré d’envoyer les patients dans un établissement de soins de courte durée (c’est-à-dire, un hôpital) chaque fois que possible. »

Et, pour simplifier les choses et nous aider à décider que faire, Malamed, peu avare en contradictions ou imprécisions, écrit par ailleurs que les vasoconstricteurs doivent être proscrits, par exemple chez les patients atteints d’hypertension artérielle supérieure à 200 mm Hg systolique ou 115 mm Hg diastolique, de dysrythmies, d’angine de poitrine instable ou de maladie cardiovasculaire grave.
Mais il nous dit aussi que ce sont là des contre-indications à tout traitement dentaire de routine. Par conséquent, on croit devoir comprendre que la contre-indication à l’adrénaline devient secondaire : elle n’est plus qu’une simple conséquence de l’interdiction globale de tous soins dentaires dans ces cas-là.

Au total, on ne sait plus très bien

  • si l’on doit suivre l’avis que l’expert mondialement reconnu nous donne au chapitre 3 et traiter les patients ASA 4 sous anesthésie locale avec adrénaline réduite,
  • ou bien si ce sont les consignes du même spécialiste, mais au chapitre 10, qui devraient s’appliquer et s’abstenir impérativement de tout soin dentaire, que ce soit avec ou sans adrénaline…

On se perd donc en conjectures vertigineuses.

A quel exégète qualifié, à quel saint se vouer ?

Après avoir essayé de trouver un consensus raisonnablement sécuritaire, parmi ce qui est communément accepté, je vous soumets des propositions pratiques forcément simplifiées.
Se trouvent ainsi résumés les situations cliniques rencontrées, les risques qu’elles représentent, et enfin la marche à suivre.

TABLEAU 2

A l’issue de cette (longue) série consacrée au calcul des doses en anesthésiologie locale dentaire, sauriez-vous refaire sans erreur les divers tests qui vous ont été proposés ?

Commentaires

Lapin Bleu

Bonjour,
Ma réponse est non, il faut absolument que je relise toute la série ! Mais, je vais le faire avec plaisir tant votre style et votre humour m’ont enthousiasmée ! Merci, beaucoup et j’attends d’autres articles avec impatience 🙂
Alice

Thierry COLLIER

Bonjour.

Merci de votre enthousiasme, dont je ne doute pas qu’il soit puissamment communicatif…
Quant à mon humour, je vous prie de croire qu’il est totalement involontaire.
Bien à vous.

ghislain

Bonjour,
Félicitations pour votre travail, c’ est clair et surtout compréhensible et applicable.
J’ ai juste une question, pourquoi il faut-il limiter la dose d’ adrénaline chez les insuffisants respiratoires ( asthme entre autres ) alors que l’ adrénaline est un très puissant bronchodilatateur ?
Ghislain Klécha

Thierry COLLIER

Bonjour,

je vous remercie de vos encouragements et je tente de répondre à votre pertinente question.

Il est reconnu qu’environ 5 à 10% des patients asthmatiques sont allergiques aux sulfites. Les méta-bisulfites ajoutés aux solutions anesthésiques locales dans le but de prévenir l’oxydation des « vasoconstricteurs » peut déclencher des réactions respiratoires violentes chez les asthmatiques, en particulier ceux qui sont sous cortico-stéroïdes. Donc, il faut éviter absolument – et non pas seulement réduire la dose- chez ces patients spécifiquement, d’utiliser une solution contenant des « vasoconstricteurs », donc contenant des sulfites.

Pour abonder cependant dans votre sens : dans le traitement des réactions allergiques sévères, ou des bronchospasmes ne cédant pas à l’usage des bronchodilatateurs, il est évidemment préconisé d’utiliser une solution d’adrénaline : par exemple, le système « Epipen (adrénaline) : nouvelle solution auto-injectable d’urgence dans les réactions allergiques sévères. »
On lit, dans la notice : « Epipen contient du métabisulfite de sodium et peut rarement provoquer des réactions allergiques sévères telles que des réactions anaphylactiques ou un bronchospasme chez les patients sensibilisés, en particulier chez les patients asthmatiques. Les patients sensibilisés aux sulfites doivent être soigneusement informés des circonstances dans lesquelles Epipen doit être utilisé. » Il en est de même (adjonction de sulfites) pour l’adrénaline des laboratoires Aguettant, Renaudin, etc.

Pour résumer finement, on met apparemment dans le même paquet (ici, la même seringue), le cocktail Molotov et l’extincteur qui va avec.

Mais il faut remarquer, comme je l’ai indiqué dans un post précédent, que l’adrénaline utilisée en médecine d’urgence est diluée à 1/1000 ( à rapprocher de nos dilutions habituelles 100 à 200 fois plus importantes) : à cette dilution (1/1000) les effets de l’adrénaline pour lever un brochospasme ont sans doute toutes chances de pouvoir s’exercer malgré la présence de l’allergène constitué par les sulfites.

Mon conseil –que rien ne vous oblige à suivre- demeure : à moins d’être à la fois amateur d’émotions fortes dans la solitude de votre cabinet dentaire, et à moins d’être très préparé, tant sur le plan technique que psychologique, à faire face, en médecine d’urgence, à une crise d’asthme, évitez les solutions adrénalinées ( donc « sulfitées ») chez un patient asthmatique allergique aux sulfites. Malamed rappelle que la crise d’asthme est la 6ème cause d’urgence médicale au cabinet dentaire (4.5% des urgences): ça n’est pas beaucoup, mais ça n’est pas négligeable.

Quatre références bibliographiques, si cela vous intéresse :
Goulet JP, Perusse R, Turcotte JY: Contraindications to vasoconstrictors in dentistry. Part II. Hyperthyroidism, diabetes, sulfite sensitivity, cortico-dependent asthma, and pheochromocytoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74: 587–691.
Perusse R, Goulet JP, Turcotte JY: Sulfites, asthma and vasoconstrictors. Can Dent Assoc J. 1989;55 : 55–56.
Schwartz HJ: Sensitivity to invested metabisulfites; variation in the clinical presentation. J Allergy Clin Immunol.1983; 71:487.
Simon RA, Green L, Stevenson DD: The incidence of ingested metabisulfite sensitivity in an asthmatic population. J Allergy Clin Immunol. 1982; 69:118.

Merci encore de votre remarque.
Bien cordialement.

Thierry COLLIER

Pardon pour l’erreur de frappe dans la 3ème référence bibliographique : loin d’être « invested » (investis ???), les sulfites se contentent d’être « ingested » (ingérés, absorbés).

ghislain

Merci beaucoup !
Encore félicitations pour votre travail !
Docteur Ghislain Klécha

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