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Quand réduire la dose d’adrénaline – Réponse à un commentaire

Mon dernier billet a donné lieu à une intéressante réaction de « Crouti », qui nous renvoie, assez lapidairement, vers le site auquel il accorde sa confiance, pour vérifier les interactions médicamenteuses liées à l’adrénaline.
Je précise d’emblée que les réflexions faisant suite au commentaire ne visent aucunement « Crouti » lui-même (il n’y a aucune velléité d’attaque ad hominem). J’essaye simplement d’analyser le contenu réel du site auquel il fait l’effort méritoire de se référer pour savoir quand et comment utiliser des solutions anesthésiques adrénalinées.
Il s’agit donc du site MédiCheck, qui se présente sous la forme de « tuiles » (partie gauche) et indique la méthode suivie et les sources consultées (partie droite).

Pour l’usage de l’adrénaline « par voie bucco-dentaire ou sous-cutanée », MédiCheck a trouvé 28 « précautions d’emploi ».
Les soucis commencent à surgir lorsqu’on fait les constatations suivantes :

Sur la présentation de ce site

On y trouve un curieux mélange de classes thérapeutiques et de médicaments en « ordre dispersé », donnés simplement sous forme du principe actif. Le tout est cité sans le moindre ordre logique détectable.
Sont ainsi mis côte à côte, par exemple, la classe thérapeutique des « anesthésiques volatils halogénés » et certains médicaments faisant partie de cette même classe (Desflurane, Sevoflurane, etc.).
En définitive, ce document me paraît inutilisable en pratique quotidienne par tout chirurgien-dentiste lambda, quelle que puisse être, par ailleurs, la qualité intrinsèque des informations fournies (on verra plus loin qu’elles sont assez fortement sujettes à caution).

Sur les précautions présentées

Je discute maintenant certaines classes thérapeutiques détectées comme pouvant attirer des complications par MédiCheck :

Anesthésiques volatils halogénés (Desflurane, Enflurane, Halotane, Isoflurane, Métoxyflurane, Sevoflurane) : tous ces médicaments sont utilisés en anesthésiologie générale, ou en médecine d’urgence comme analgésique, c’est-à-dire en milieu médical protégé, et en présence d’un médecin anesthésiologiste…donc, a priori, pas dans votre cabinet dentaire, aussi sophistiqué soit-il. Une précision supplémentaire : Enflurane a été abandonné un peu partout dans le monde dans les années 1980 en raison de son excessive toxicité ; en France, il a été retiré de la vente en juillet 2004 (mieux vaut tard que jamais). On ne voit pas bien ce que ce médicament fait là. Sans vouloir réveiller trop brutalement les hibernants, je rappelle que nous sommes en 2017.

Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques (Clomipramine, Amoxapine, Amitriptyline, Dosulépine, Désipramine,Maprotiline, Nortriptyline,Doxépine, Opipramol,Trimipamine) sont tous cités dans les tableaux que j’ai faits, sous leurs noms commerciaux les plus fréquents. La Désipramine (Pertofran), citée par MédiCheck, a été retirée de la vente en août 2003, il y a presque 14 ans. Même commentaire que ci-dessus.

Les IMAO ou inhibiteurs de la monoamine oxydase, représentés dans MédiCheck par la seule Iproniazide (Marsilid). On peut se poser la question : si on veut indiquer que les IMAO imposent une réduction de l’administration de l’adrénaline, pourquoi ne donner que le Marsilid ? En toute logique, il conviendrait, si on voulait rendre service aux praticiens, de citer les médicaments les plus fréquemment prescrits par les médecins dans cette classe thérapeutique : Marsilid, Moclamine, Moclobemide, Nardelzine, Nardil, Parnate, Tranylcypromine.

D’autre part, sans me prétendre spécialiste en pharmacologie, je précise ce que j’écrivais dans le billet précédent : l’adrénaline est une catécholamine métabolisée par la catéchol-o-méthyltransférase et pas par les inhibiteurs de la monoamine oxydase : donc les patients sous IMAO peuvent recevoir de l’adrénaline et la précaution suggérée par MédiCheck est, au mieux, douteuse.

Je donne deux références pour ceux qui voudraient approfondir le sujet :

Sur les réductions de doses indiquées

Lorsqu’on clique sur chaque case censée nous éclairer sur les précautions d’emploi, on lit, pour toutes les classes médicamenteuses, et pour tous les médicaments cités : « limiter l’apport, par exemple : moins de 0.1 mg d’adrénaline en 10 minutes, ou 0.3 mg en 1 heure chez l’adulte ».

Je rappelle, à toutes fins utiles, que la dose réduite d’adrénaline a été fixée, avec un consensus international, à 0.04 mg d’adrénaline par séance de soins. Un bref calcul nous permet de voir que les doses réduites d’adrénaline préconisées par MédiCheck, à partir des indications de l’ANSM, sont multipliées par 7.5 par rapport aux doses réduites unanimement conseillées par tous les experts en anesthésiologie dentaire.

Enfin, vous vous souvenez que la dose maximale d’adrénaline pour un patient en bonne santé est fixée, par ces mêmes experts internationaux en anesthésiologie locale dentaire, à 0.2 mg : de sorte qu’on voit mal qu’une dose de 0.3 mg en une heure – comme indiqué sur MédiCheck- puisse être considérée comme une dose réduite.

Je crois donc –opinion personnelle- que le recours à MédiCheck n’offre au « dentiste de base », dans l’isolement relatif de son cabinet, qu’une illusion de sécurité. Peut-être est-il bien adapté à ce dont les médecins ont besoin.

Mon conseil final

Je persiste à conseiller de suivre les recommandations données dans les divers posts, car elles offrent un très haut degré de sécurité, et tiennent compte, à mon avis, des particularités suivantes :

  • un cabinet dentaire de ville n’est pas un service hospitalier (avec toute la protection qu’offre un tel environnement),
  • un chirurgien-dentiste n’est pas un médecin anesthésiste, qui est très au fait des interactions médicamenteuses et des mesures d’urgence à prendre en cas de problème.

Enfin chacun choisira, parmi les divers documents proposés sur internet, dans ce blog ou dans les ouvrages de référence, ce qui lui paraît le plus facile et le plus utile pour son exercice quotidien.

  1. Avez-vous l’habitude de consulter les sites internet pour faciliter vos décisions en matière de prescription ou de pharmacologie ?
  2. Quels sites vous semblent les mieux adaptés à vos besoin en la matière ?

Commentaires

crouti

Merci pour votre post très complet (comme d’habitude!), que je rejoins pour beaucoup.
Concernant le fond, les données sont celles données par l’HAS, disponible en version pdf ici : http://ansm.sante.fr/Dossiers/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/(offset)/0
Je ne suis pas compétent pour les discuter, et vos posts m’apportent les informations qui visiblement, manquent à l’HAS.

Sur la forme, le site semble plus adapté à la médecine générale, et je trouve au contraire la logique assez fluide, chaque clic sur une ‘tuile » permet d’accéder aux interactions médicamenteuses de la tuile concernée, on peut ainsi rapidement vérifier plusieurs interactions, et découvrir des informations que nous ne connaissions pas en quelques rebonds.

A bientôt!

Thierry COLLIER

Bonjour,
vous avez raison : la présentation proposée par MediCheck sous forme de « tuiles » est attrayante et facile d’usage. Quant à la substance: il s’agit de la reprise des recommandations de l’ANSM ( ex-Afssaps), qui me paraissent éminemment discutables.
Vous aurez la possibilité, dans un prochain post, de jauger les compétences de ces « experts ».
Merci encore pour vos commentaires enrichissants.
Bien à vous.

crouti

Merci, j’attends avec impatience la suite car je ne connais effectivement pas les compétences de ces « experts ».
A bientot
Max

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