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Calcul de doses #12 : quand réduire la dose d’adrénaline

Comme souvent, le sujet est assez controversé. Les auteurs de livres en langue anglaise (Malamed, Logothetis, Bassett et DiMarco aux USA ; Meechan en Grande-Bretagne) ont tendance à être plus restrictifs (judiciarisation à outrance de la société américaine et exigences insensées de sécurité de la part des patients et de leurs avocats vis-à-vis du corps médical, mais pas pour toutes leurs conduites à risques prétendument « assumées » dans leur vie quotidienne…) que les auteurs français.

Voici les propositions, que je crois raisonnablement sécuritaires, sur les cas où il conviendrait de réduire la quantité de vasoconstricteurs.

Quelques considérations générales

Par principe, comme pour tout médicament prescrit ou administré, il importe de trouver la plus petite dose d’adrénaline qui sera néanmoins efficace, soit pour augmenter la durée de l’analgésie (la dilution à 1/200 000 doit pouvoir suffire), soit pour assurer une hémostase plus importante (la dilution à 1/100 000 conviendra).

D’autre part, l’appréhension du patient peut intensifier les réponses au stress, et diminuer son seuil douloureux (des soins mineurs, que nous considérerions comme non douloureux peuvent être perçus comme douloureux dans ces cas). Il est donc indispensable d’obtenir une analgésie parfaite. De surcroît, les réactions indésirables liées à la libération des catécholamines endogènes (due au stress ou à la douleur) exigent que la durée d’analgésie dépasse la durée du soin : l’adjonction d’un vasoconstricteur à l’anesthésique local est le meilleur moyen de garantir cela.

Il existe par ailleurs de nombreuses études faisant état de soins dentaires divers dispensés sous anesthésie locale avec vasoconstricteurs à des patients porteurs de pathologies cardiovasculaires graves, sans conséquences fâcheuses.

La très grande majorité des patients « à risque(s) » peut recevoir de l’adrénaline en dose limitée, à condition :

  • d’appliquer à ces patients un protocole de réduction du stress
  • de respecter les dosages réduits préconisés
  • d’injecter très lentement et de façon fractionnée
  • d’adjoindre éventuellement une sédation.

Que faire ?

Il est souhaitable de limiter l’apport d’adrénaline à

  • 1 cartouche avec 1/80 000 ou
  • 2 cartouches avec 1/100 000 ou
  • 4 cartouches avec 1/200 000

Quand l’état général du patient comporte

  • des antécédents d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’attaques ischémiques passagères, datant de plus de 6 mois avant le rendez-vous dentaire, sans signes ou symptômes résiduels
  • de l’angine de poitrine stable
  • une hypertension artérielle stabilisée sous 160-199 millimètres Hg systolique et/ou 95-114 millimètres Hg diastolique
  • une hyperthyroïdie stabilisée par traitement chirurgical ou médicamenteux (la chose est discutée chez nous).

Selon les traitements médicamenteux

Je vous propose deux tableaux synthétiques pour essayer de répondre de façon pratique à la sempiternelle et taraudante réflexion : « je ne peux pas me souvenir de tous ces médicaments, entre les noms de marques et les génériques ! »

Le premier tableau recense les médicaments les plus fréquents prescrits par les médecins, dans chaque catégorie

TABLEAU 1

Le second reprend tous les médicaments cités précédemment, mis par ordre alphabétique.

TABLEAU 2

Quatre précisions ultimes :

  • les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) ne présentent pas de contre-indication à l’administration d’anesthésique local adrénaliné, contrairement à ce qui a été écrit un peu partout…
  • Veuillez noter que je ne prétends nullement à l’exhaustivité, et j’attends donc avec reconnaissance toute suggestion visant à compléter les listes que je vous fournis.
  • Il incombe à chacun d’entre nous de décider in fine quand il convient de réduire les quantités d’adrénaline.
  • Je crois que la vérification des médicaments nécessitant une réduction de dose de l’adrénaline devrait ainsi prendre moins de 10 secondes.
  1. Réfléchissez-vous parfois à la nécessité de vous interdire l’utilisation de l’adrénaline ?
  2. Dans quels cas ?

Commentaires

Thierry COLLIER

Bonjour,
je vous remercie de votre contribution. Mon propre commentaire demande un développement assez long, et, de toutes façons, trop long pour être facilement lisible ici.

Je vais donc y répondre en détails cette semaine sous forme d’un nouveau billet de blog.

Cordialement.

crouti

Merci beaucoup pour vos posts, et pour votre implication dans la réponse que vous voulez formuler.
Je suppose qu’il s’agit d’une critique constructive!
A bientot, donc.

Thierry COLLIER

Bien sûr, ma réponse se veut constructive, car je m’efforce de respecter scrupuleusement les gens qui me font l’honneur de me lire, sans m’interdire d’écrire exactement ce que je pense. Ce n’est qu’ainsi que nous progressons, vous et moi.
Cordialement vôtre.

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