Naviguer / Chercher

Calcul de doses #9 : adrénalines endogène et exogène

Nous allons répondre aux quatre questions posées la dernière fois.

Peut-on être allergique à l’adrénaline ?

L’adrénaline contenue dans nos cartouches d’anesthésiques locaux est la même que l’adrénaline endogène. L’adrénaline, hormone naturelle du stress circulant en permanence dans l’organisme, ne peut pas, strictement parlant, entraîner d’allergie. De sorte qu’on voit mal a priori comment on pourrait être véritablement allergique à un produit naturel circulant en permanence dans l’organisme.
Cependant, en cherchant bien dans la littérature médicale, trois cas isolés de réaction allergique à des préparations à usage ophtalmologique et dermatologique contenant de l’adrénaline ont été décrits.
En odontologie, Kohase et Umino (2004) ont signalé deux cas d’allergie avérée à l’adrénaline, sous forme de chlorhydrate ou de bitartrate, associée à une solution de lidocaïne à 2 %. C’est tout ce qu’on retrouve dans la littérature. Donc une allergie aux préparations d’adrénaline exogène serait possible, mais de l’ordre de la « curiosité ».
Les patients qui se disent « allergiques à l’adrénaline » parce qu’ils ont ressenti, lors d’une anesthésie locale, des palpitations ou une tachycardie transitoire, n’ont probablement fait, en réalité, qu’une réaction exagérée à l’adrénaline présente dans leur circulation sanguine : ils y sont particulièrement sensibles.
Car on peut être individuellement plus ou moins sensible aux réponses physiologiques normales à l’adrénaline, surtout pour des doses plus élevées, ou bien en raison d’une injection intra vasculaire. Ainsi, on peut éprouver anxiété, sueurs, accélération du rythme cardiaque, battements de coeur irréguliers, qui peuvent être perçus comme des réactions « allergiques », mais ne le sont pas, en fait.

Donc, réponse : c

En France, les dilutions d’adrénaline que nous sommes susceptibles d’utiliser en odontologie sont :

La dilution 1/1000, qui sert à traiter le choc anaphylactique : autant dire que c’est une éventualité rare.
Les dilutions 1/80 000, 1/100 000, et 1/200 000 sont utilisées comme adjuvant à certaines solutions anesthésiques locales d’usage courant.
La dilution 1/50 000, préconisée en Amérique pour assurer une forte hémostase, est indisponible chez nous.
Enfin, la dilution 1/400 000, déjà expérimentée en Allemagne (par l’équipe de M. Daubländer) et en France, en pédodontie, par l’équipe de J.-L. Sixou, pourrait être bientôt commercialisée.

Donc, réponses : a, c, d, e.

Quels sont les facteurs d’augmentation de l’adrénaline endogène ?

Entrent en jeu

  • le type de personnalité (chaque personnalité a une prédisposition particulière au stress, et chaque type de personnalité fait face de façon spécifique au stress),
  • un mode de vie stressant,
  • le type de stress : aigu, aigu répété, ou chronique,
  • et, pour ce qui concerne spécifiquement notre exercice dentaire, l’éventualité d’une phobie dentaire (stress chronique), et, surtout, l’apparition soudaine et inattendue d’une douleur, en raison d’une analgésie insuffisante (stress aigu, et, éventuellement stress aigu répété si les « compléments » anesthésiques réalisés s’avèrent inopérants, par tachyphylaxie).

Donc, réponses : a, b, c, d.

En cas d’augmentation du niveau de stress du patient, la sécrétion endogène d’adrénaline peut être considérablement augmentée.

Comparons les niveaux d’adrénaline circulante selon diverses circonstances : le taux sérique d’adrénaline au repos est d’environ 0.3 mmol/mL.
Celui mesuré à la suite d’un stress sévère, en particulier, pour notre exercice, lorsque le patient ressent une douleur alors qu’on a réalisé une anesthésie, peut monter jusqu’à 13 mmol/mL : la quantité d’adrénaline circulante a été multipliée par plus de 43…
Pour David Isen, à partir d’un mode de calcul un peu différent, une situation stressante peut multiplier par 50 la sécrétion endogène d’adrénaline.
Peu importent ces chiffres bruts : que le facteur multiplicatif soit de 43 ou 50, le principe de l’influence considérable du stress est certain.
Encore faut-il noter qu’il s’agit alors d’une sécrétion endogène persistant aussi longtemps que le stress douloureux ou celui lié à la crainte de la douleur va continuer. L’injection d’un anesthésique avec 1/100 000 d’adrénaline correspond à une dose unique ponctuelle de 18 μg (microgrammes, soit 10-6 gramme) : ses effets apparaissent dans la minute qui suit, et elle va être éliminée en 5 à 10 minutes au maximum, car la demi-vie d’élimination de la plupart des catécholamines est de 1 à 3 minutes, à peine.

La conclusion pratique que l’on peut en tirer : l’adrénaline injectée en anesthésie locale dentaire peut entraîner des effets systémiques qui se manifestent plus chez les patients stressés. D’où la nécessité des protocoles de réduction du stress. Dans la très grande majorité des cas, l’adjonction raisonnée et raisonnable d’adrénaline pour nos anesthésies locales en améliore la qualité ; les quantités exogènes injectées ponctuellement sont sans commune mesure avec celles sécrétées lors d’un stress soudain et prolongé.

Donc, réponse : d

  • Ces informations vous paraissent-elles convaincantes ?
  • Est-ce qu’elles vous étonnent ? En quoi ?

Commentaires

naval

Il m’est arrivé, mon cher confère Thierry COLLIER, de voir un jeune tomber en se relevant du fauteuil dentaire après pulpectomie par la seule représentation qu’il se faisait d’une séance en cabinet dentaire.

En règle générale l’injection d’une toute petite quantité d’anesthésie préalable après application de xyocontact et un peu de musique classique dans les oreilles donne tout le temps de se relaxer…

Sachant que la « peur » est une sensation naturelle au moment de s’installer sur le fauteuil dentaire et transmissible à l’entourage.

Tout malaise doit s’accompagner d’un examen immédiat cardiovasculaire

Vigilance préventive, en particulier avec un patient négligeant pour sa santé.

Bien à vous

Thierry COLLIER

Bonjour Naval.

La renversante anecdote concernant votre jeune patient me ferait plutôt penser à une simple hypotension orthostatique: un sujet jeune (préférentiellement masculin) qui se fait une idée trop défavorable de la séance de soins qui l’attend – qu’il attend ? – aurait, de mon point de vue, tendance à déserter prestement la scène par une lipothymie en tout début de soin, singulièrement, aux premiers instants de l’injection anesthésique, donnant ainsi une illustration élogieuse de la fuite pour échapper à une situation redoutée.

On n’oubliera pas, à ce propos, que la mise en jeu massive de l’adrénaline endogène permet de préparer l’organisme à une réaction de type « fight or flight » :combattre ou fuir…il faut choisir!

Mais, n’ayant pas été spectateur de la scène, je n’affirme rien.

Merci de votre fidélité et de vos commentaires réguliers.
Cordialement.

verpeaux

mon cher Thierry, encore bravo pour la pertinence de tes articles.
A la lecture de celui çi une interrogation me prend concernât la dose d’adrénaline concentrée au 1/100000 contenue dans une cartouche.
Il me semble – sauf erreur de ma part- que cela correspond à 0.018mg, or tu indiques 36micro g dans ton dernier paragraphe.
Je pense qu’il s’agit là d’une « coquille » mais merci de me dire ce qu’il en est.
Pour le reste petite anecdote à mon tour: un enseignant lors de mes études nous relatait qu’un ami ophtalmologue incriminait la composition des solutions anesthésiques comme responsable des lipothymies rencontres chez les dentistes. Ledit enseignant ayant eu plus tard l’opportunité de soigner l’ophtalmologue lui fit une pseudo anesthésie en injectant…de l’eau distillée. Et le patient tomba « dans les pâmes ». CQFD
Je t’adresse toutes mes amitiés,
Pierre

Thierry COLLIER

Merci, Pierre, de ta lecture attentive.
Toutes mes excuses pour ce très regrettable « lapsus calami » …calamiteux ! Tu as évidemment raison : il s’agit bien sûr de 0.018mg d’adrénaline.

Je suis bien incapable de te dire par quel procédé cérébral défectueux – les ravages du grand âge, sans doute – le dérapage est arrivé, ni comment les nombreuses relectures par plusieurs paires d’yeux différentes ont laissé passer l’évidente erreur. Heureusement qu’il y a des lecteurs vigilants comme toi.

D’habitude, l’excuse ne saurait rattraper l’erreur, qui reste inscrite dans le marbre. Ici, par le truchement de l’électronique, tout est modifiable, voire amendable : nous allons donc procéder au plus vite à la rectification qui s’impose.
Pour ton anecdote : encore une victime, peut-être, de la bélonophobie, à laquelle le corps médical est particulièrement sensible…

Encore merci de tes utiles remarques.
Bien à toi,
Thierry.

naval

Vous avez bien deviné la scène sans être là!
Le jeune homme avait été « amené » par la mère qui avait pris rendez vous pour lui.
Pour la mère c’était, sans sans rien dire, l’ultime tentative de le soigner.
C’était bien une lipothymie mais une fois le traitement d’une molaire réalisé séance tenante.
J’avoue que je ne regarde pas le temps que je passe quand je travaille.
Il m’est fait le reproche par des confrères que je soigne, de la durée du soin .
Au plaisir de communiquer et « marcher » avec vous (toute allusion politique n’est que fortuite!)
Une façon comme une autre de se recycler.
Bien à vous

Laisser un commentaire