Naviguer / Chercher

Anesthésie labio-mentonnière et anesthésie du nerf alvéolaire inférieur

L’anesthésie labio-mentonnière, autrefois dénommée « signe de Vincent » est un ensemble de troubles sensitifs objectifs et/ou subjectifs dans le territoire des nerfs alvéolaire inferieur ou mentonnier, c’est-a-dire affectant une hémi-lèvre inférieure et un hémi-menton.

Pourquoi parlait-on de signe de Vincent ?

Parce qu’un nommé Vincent est probablement le premier à avoir décrit en 1896 ce signe comme un élément précoce de diagnostic de certaines ostéites graves. Puis, ce signe a été repris en anesthésie locale dentaire, comme moyen supposé d’affirmer la réussite du bloc du nerf alvéolaire inférieur. Mais au sujet du susnommé Vincent, il y a matière à quelque confusion : l’article princeps est signé par un certain B. Vincent [1], tandis que dans le Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine – version 2015-2, il est indiqué que c’est J. H. Vincent (1862-1950), le fameux microbiologiste, qui aurait la paternité de ce signe. B Quichaud, dans sa thèse de 1980 [2], l’attribue, pour sa part, à un certain « Vincent d’Alger » parce qu’il aurait été médecin du bey d’Alger, ou aurait été à la faculté de Médecine de cette ville. J. H. Vincent, le microbiologiste, a certes été à la Faculté d’Alger, mais qu’en est-il de B. Vincent qui a publié dans une revue suisse ? Je crois qu’en fait, rares sont ceux qui ont véritablement lu l’article. Je le recherche, de mon côté, et ne manquerai pas de vous faire part du résultat de ma curiosité, le cas échéant. Bref, on se perd en conjectures, de sorte que toutes ces exotiques méprises potentielles sont une justification supplémentaire de la velléité d’éradication des éponymes du vocabulaire médical.

Un bref rappel sur la signification de l’anesthésie labio-mentonnière en pathologie

Dans la plupart des cas, l’anesthésie labio-mentonnière est causée par des lésions nerveuses survenant lors des traitements dentaires ou de chirurgie maxillo-faciale : dépassement de produit d’obturation endodontique, bloc du nerf alvéolaire inférieur, ostéotomies dans le traitement des prognathismes mandibulaires, ostéosynthèses de réparation de fractures. Mais c’est un signe de grande valeur diagnostique, car il peut s’observer lors de pathologies d’origine extrêmement variée : neurologiques (iatrogènes, lors d’algies faciales, neurinome, sclérose en plaque) ou d’affections de la mandibule, qu’elles soient traumatiques (fracture, contusions du nerf lors d’extraction, chirurgie apicale), infectieuses dentaires (abcès, cellulites, ostéites, ostéomyélites), tumorales (kystes, améloblastomes, mais aussi épithéliomas, sarcomes), enfin systémiques, en particulier, traitements par biphosphonates (Colella et al, 2009) [3].
Ce signe est souvent mal diagnostiqué, ce qui peut malheureusement conduire à une détection tardive de pathologie maligne. Nous devrions connaître la relation entre tumeurs malignes et paresthésie ou perte complète de sensation du menton, de même que les limites diagnostiques d’un orthopantomogramme pour en détecter les pathologies causales.
Ces quelques lignes pour montrer la grande valeur diagnostique et pronostique de ce signe en pathologie.
Je ferme cette parenthèse s’éloignant du propos initial, pour revenir maintenant à notre supposé sujet de prédilection, l’anesthésie locale dentaire, et examiner quel rôle y joue cette anesthésie labio-mentonnière.

Anesthésie labio-mentonnière et anesthésie du nerf alvéolaire inférieur au foramen mandibulaire

Une remarque préliminaire : l’échec de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur touche tous les praticiens. Quiconque espère obtenir 100 % de succès analgésique avec cette anesthésie, s’expose à de vives désillusions, et à des frustrations qui ne sont pas sans conséquences : chercher la perfection c’est bien, croire qu’elle est toujours au rendez-vous, c’est porteur d’éventuels effets délétères.
Car s’applique à tous, sans exception, la fameuse règle du « jamais deux sans trois », ou, si l’on préfère : les ennuis – pour ne pas faire dans le trivial, ça n’est pas mon genre… – arrivent souvent en tir groupé. Maintenant, que celui d’entre nous qui n’a jamais essuyé d’échecs, ni plusieurs échecs successifs dans cet exercice lève le doigt : c’est un mystificateur.
L’échec de l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur est décrit partout, et fait l’objet d’explications extrêmement variées, allant, classiquement, des causes anatomiques à celles liées au matériel, à l’inflammation locale, etc.

Quel nerf anesthésie ?
Quel nerf anesthésie ?

En cas d’échec d’une technique, simplement acter cet échec sans en faire une analyse précise à partir du résultat obtenu n’est d’aucun secours, si l’on veut caresser l’espoir d’y porter remède. Il apparaît en effet comme une évidence que si nous refaisons au même endroit une injection qui a abouti à un échec, nous avons toutes les chances – voire tous les risques – d’obtenir le même résultat, un échec, les mêmes causes ayant de fortes chances d’engendrer les mêmes effets.
Cette analyse doit donc faire l’observation de l’effet produit par l’infructueuse tentative d’anesthésie.

Une alternative, en première analyse : il y a ou il n’y a pas anesthésie labio-mentonnière.

Anatomie de la bouche : nerf lingual buccal alveolaire
Anatomie de la bouche : nerf lingual buccal alveolaire
  • Il n’y a pas anesthésie labio-mentonnière :
    la conclusion qui s’impose : le nerf alvéolaire inférieur n’a pas été atteint par la solution anesthésique, et donc on peut abandonner tout espoir d’avoir la moindre anesthésie pulpaire des dents à traiter. La seule certitude que nous ayons dans ce cas, c’est qu’il va falloir refaire le bloc du NAI, mais en changeant de méthode.
    A partir de là, quatre éventualités se présentent :

      • Il n’y a pratiquement aucun effet anesthésique.
        L’infiltration du muscle ptérygoïdien médial en est très probablement la cause principale : l’aiguille, insérée trop parallèlement au plan sagittal, reste prisonnière de l’aponévrose buccinatrice, au contact du muscle ptérygoïdien médial. Deuxième cause possible : la recherche du contact osseux avec une branche mandibulaire très ouverte.
      • Il y a anesthésie de la joue sans anesthésie labio-mentonnière.
        On a anesthésié le nerf buccal. Le point de pénétration est (beaucoup) trop antérieur, de sorte que c’est le muscle temporal qui a été infiltré. Cela se produit fréquemment chez les patients ayant une grosse langue ou bien une joue épaisse et vaguement envahissante, venant lutter contre la main du praticien : l’un de mes maîtres citait le cas des gros mangeurs de pain (?!)
    Anatomie coupe horizontale spix
    Anatomie coupe horizontale spix
    • Il y a une anesthésie de la langue sans anesthésie labio-mentonnière.
      On a obtenu, évidemment, une anesthésie du nerf lingual. L’infiltration a été réalisée trop bas, c’est-à-dire en dessous du foramen mandibulaire : le nerf alvéolaire inférieur est déjà dans son canal intra-osseux, donc inatteignable, et on a anesthésié le seul nerf lingual. Autre cause possible : le ligament sphénomandibulaire, en isolant le nerf alvéolaire inférieur, a empêché la solution anesthésique de baigner le nerf alvéolaire inférieur. C’est très typique d’une erreur de choix de matériel : à chaque technique correspond une aiguille adaptée : ici, utilisation d’une aiguille trop courte. La position du patient peut être également mise en cause car s’il est allongé, les repères de l’opérateur sont perturbés, entraînant ainsi une infiltration trop basse. Il est très préférable pour les opérateurs manquant d’expérience, de placer le patient en position assise pour réaliser l’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur.
    • on observe des troubles de la mimique faciale :
      C’est évidemment le nerf facial qui a été anesthésié, car l’aiguille a été poussée trop en arrière et on a infiltré le prolongement antérieur et médial de la glande parotide, dans laquelle chemine le nerf facial. C’est une erreur de débutant – rien de péjoratif dans ce propos, puisque nous avons tous été des débutants : on cherche le contact osseux, mais on a mal orienté l’aiguille, parallèlement à la branche mandibulaire.
      En pratique, dans la très grande majorité des cas, l’échec provient de ce que l’on a piqué trop bas (on ne peut donc pas atteindre le nerf alvéolaire inférieur dans le canal mandibulaire) et trop en dedans (anesthésie du nerf lingual) ou trop en dehors (anesthésie du nerf buccal) : on pourrait presque dire qu’on ne pique jamais trop haut… jusqu’à un certain point.
  • Il y a anesthésie labio-mentonnière :
    C’est donc qu’on sait localiser convenablement le nerf alvéolaire inférieur et que la technique anesthésique est correcte.
    Première conséquence, on évite de culpabiliser, de se flageller, voire, pour les amateurs de fortes réactions épidermiques, de se rouler dans les orties ; mais, d’un autre côté, on s’abstiendra aussi de culpabiliser le patient, tout simplement parce que ça ne sert à rien de lui faire entendre qu’il a une anatomie à ce point déviante, alors qu’il a une apparence humaine.
    Cela démontre simplement une chose : ce n’est pas parce que nous avons une anesthésie labio-mentonnière que notre patient aura une analgésie pulpaire. Une bonne quarantaine d’études cliniques le démontrent. A titre d’exemples : Berns et Sadove (1962) [4] d’un côté, et Galbreath (1970) [5] ont établi, il y a bien longtemps, que le placement exact de l’aiguille au bon endroit ne garantit pas la réussite de l’anesthésie : vingt-cinq pour cent des blocs correctement réalisés se sont soldés par une absence d’analgésie pulpaire. L’interprétation en serait que la solution anesthésique suivrait un chemin de moindre résistance dans l’espace ptérygo-mandibulaire, en particulier à cause des structures aponévrotiques.

Deux remarques complémentaires

  • La durée de l’anesthésie labio-mentonnière n’est pas superposable à la durée de l’anesthésie pulpaire obtenue : l’anesthésie labiale est bien supérieure en durée à l’analgésie pulpaire. A titre d’exemple, la lidocaïne 2 % avec 1/100 000 d’adrénaline procure au mieux 1 heure d’anesthésie pulpaire pour 3 à 5 heures l’anesthésie des tissus mous.
  • Le délai d’apparition de cette anesthésie labio-mentonnière varie, en moyenne, entre 4 minutes 30 secondes et 6 minutes. Donc, il faut avoir la patience d’attendre que ce signe veuille bien s’installer, en particulier avant de faire l’infiltration du nerf buccal, en chirurgie buccale ; en effet, l’infiltration au niveau de la première molaire mandibulaire peut entraîner facilement une anesthésie du nerf mentonnier chez certains patients, par diffusion vers l’avant de la solution anesthésique : il se produit alors un engourdissement de la lèvre alors même que le bloc du nerf alvéolaire inférieur n’est pas établi de façon certaine.

Bibliographie

  1. Vincent B. Sur un signe précoce de certaines ostéites du maxillaire inférieur se terminant par une nécrose. Revue Trimestrielle Suisse d’Odontologie 1896;6:148–163*.
  2. Quichaud B. Anesthésie mentonnière ou signe de Vincent d’Alger. Thèse Chirurgie Dentaire, Bordeaux, 1980.
  3. Colella G, Giudice A, Siniscalchi G, Falcone U, Guastafierro S. Chin numbness: a symptom that should not be underestimated: a review of 12 cases. Am J Med Sci. 2009;337(6):407-10.
  4. Berns JM, Sadove MS. Mandibular block injection: a method of study using an injected radiopaque material. J Am Dent Assoc. 1962;65:735-45.
  5. Galbreath JC. Tracing the course of the mandibular block injection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1970;30(4):571-82.

* Je précise à nouveau que je n’ai pas eu accès à cet article pour l’instant.


  1. Vous fiez-vous à l’anesthésie labio-mentonnière pour vérifier votre bloc du nerf alvéolaire inférieur ?
  2. Faites-vous une analyse précise de vos rares échecs en la matière ?

Commentaires

naval

Je pique délicatement la zone labo-mentonnière en partant de la zone opposée pour faire la différence et refait naturellement l’anesthésie devant l’absence de résultat en me concentrant par la palpation sur la zone de pénétration de l’aiguille.
Je pense expliquer les échecs par les différences anatomiques et la variabilité du trajet des nerfs.
Mon plus important échec: une hypoesthésie labiale persistante qui a duré un an après le traitement canalaire d’une prémolaire inférieure.
J’avais prévenu la patiente d’une soixantaine d’année que cela pouvait persister et revenir progressivement.
Autre hypoesthésie inférieure après avulsion d’une dent de sagesse incluse inférieure alors que rien ne s’était passé avec l’autre dent de sagesse en situation plus profonde et plus étroite de par et d’autre du canal dentaire inférieur. L’hypoesthésie avec la dent de sagesse mieux placé a duré 2 ans! Impossible de savoir à l’avance

Thierry COLLIER

Merci de votre commentaire.
En effet, l’utilisation d’une sonde pour « piquer » la zone labio-mentonnière est un élément pour déterminer au moins si l’anesthésie a été réalisée correctement ou non. Par contre,comme énoncé dans le texte ci-dessus, évidemment, l’anesthésie labio-mentonnière avérée ne permet en rien de préjuger de la qualité de l’analgésie dentaire.

Vous avez en bonne partie raison quant à l’explication des échecs d’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur. Ce sera l’objet d’un prochain post.
Les hypoesthésies labiales liées à l’anesthésie du NAI ont diverses causes que j’ai prévu de discuter dans (encore) un autre post : entre autres, traumatisme dû à l’aiguille, et/ou toxicité locale de la solution anesthésique : pour certains, les solutions dosées à 4% (articaïne et prilocaïne, peu usitée chez nous) seraient responsables de plus de troubles que les solutions à 2 ou 3%. Il y a de fortes polémiques à ce sujet, entre l’école danoise, et le canadien Haas, d’un côté, et Malamed de l’autre.
Cordialement vôtre.

Jean-Marie CHEYLAN

Bravo pour ces rappels et merci pour l’historique… j’aime bien raconter à mes patients, en attendant l’installation de l’anesthésie (6 min ça peut paraître long!) qu’un certain Vincent a décrit la paresthésie labio-mentonnière… maintenant je pourrait raconter la version du Dey d’Alger
Mes échecs : parfois quand je pique trop bas effectivement ou chez ses patients très adipeux qui ouvrent peu, avec une grosse langue… l’aiguille peut être déviée

Thierry COLLIER

Merci de votre intervention.
J’avais signifié que je n’avais pas eu accès à l’article princeps sur le signe de Vincent : c’est chose faite grâce au prêt inter bibliothèques.
L’article de 1896 dans la Revue Trimestrielle Suisse d’Odontologie, est signée par B. Vincent (d’Alger) : il faut comprendre qu’il s’agit du docteur B. Vincent exerçant à Alger et non d’un docteur « Vincent d’Alger » comme noté sur la thèse bordelaise que je citais. Vous pouvez donc continuer à raconter l’histoire du fameux signe à vos patients.

Par contre, il apparaît que l’attribution du signe de Vincent à Hyacinthe Vincent, le microbiologiste militaire, est très probablement erronée. Il faudra que j’en touche deux mots (au moins) à l’Académie Nationale de Médecine…
Cordialement

naval

Je n’avais jamais pensé au traumatisme de l’aiguille.
Me voilà dorénavant éclairé sur la persistance prolongée de certaines hypoesthésies.
Que penser alors de la sortie des aiguilles au biseau « scalpel » que l’on trouve dorénavant sur le marché (Badiject evolution chez Zizine par exemple)?
L’utilisation me semble dangereuse et réservée aux intra ligamentaires.
Bien à vous

Thierry COLLIER

Pour les aiguilles à « biseau-scalpel », vous n’avez pas à vous inquiéter de leur supposée dangerosité en anesthésie régionale : vous avez sans doute remarqué qu’elles n’existent, chez Septodont (Septoject Evolution) qu’en deux longueurs : courte, soit 25 mm ou extra-courte soit 9 mm; donc, il n’existe pas d’aiguille avec ce type de biseau en 35 mm ou plus de longueur, pour faire des anesthésies de bloc du NA, I que ce soit au foramen mandibulaire ou par techniques » hautes » (Gow-Gates ou Vazirani-Akinosi). Je pense qu’il va de soi pour tout le monde qu’on ne fait des « tronculaires » qu’avec des aiguilles de 35 mm de long, au moins.

Je vous donne une opinion personnelle, qui s’oppose à celle de certains spécialistes américains (Alan Budenz,entre autres, qui fait de la formation continue pour Septodont USA) : je pense que ce type d’aiguille ne présente pas de danger particulier de lésion nerveuse par rapport aux aiguilles classiques à triple biseau en anesthésie régionale du NAI, et que, les craintes ressenties quant à leur utilisation pour ce type d’analgésie relève d’une sorte de phantasme : le mot « scalpel » fait peur et évoque une notion de coupure et d’incision ! Par contre ces aiguilles offrent une plus grande facilité de pénétration (ça a été démontré) et une moindre déflexion (encore que ce facteur ne soit pas majeur ni démontré comme une cause d’échec de ce bloc). Je pense donc que c’est à tort qu’on ne commercialise pas ces aiguilles dans des formats (longueur et diamètre) adaptés aux techniques régionales. La dictature du risque zéro et du principe de précaution ont sûrement joué à fond chez Septodont USA. Encore une fois, j’émets une opinion, sûrement contestable, par essence.

Il est certain, par contre, que ces aiguilles, en particulier les extra-courtes (9 mm de long et diamètre 0.4 mm), fonctionnent remarquablement en techniques intraligamentaire et intraseptale

Idem pour les aiguilles à biseau-scalpel destinées à la réalisation des anesthésies diploïques, commercialisées par Dental Hitec, utilisables selon les modalités suivantes :

– pour l’anesthésie transcorticale:16 mm de long et diamètre 0.4 mm
– pour l’anesthésie ostéocentrale chez l’enfant :9 mm de long et diamètre 0.3 mm
– pour l’anesthésie ostéocentrale chez l’adulte :16 mm de long et diamètre 0.4 mm
Le profil du biseau permet une excellente perforation osseuse, un bon dégagement des copeaux, et un risque de bouchage d’aiguille très diminué, surtout en technique ostéocentrale.

naval

Nous voilà rassurés! Septodont peut donc généraliser le procédé de biseau-scalpel à toutes les longueurs d’aiguilles… En France du moins!

Reste néanmoins le problème fréquent de voir les aiguilles se plier ou l’extrémité se recourber sur une zone tissulaire osseuse dense.
L’orientation de l’aiguille, son diamètre et la zone d’impact y sont pour beaucoup. Alors lumière ou diamètre fin ou large, biseau scalpel… dans le respect des tissus traversés?

Quoi qu’il en soit c’est un plaisir de réaliser ces anesthésies trans corticales ou ostéo centrales pour le résultat et la rapidité obtenus.

Pour ma part je reste fidèle dans l’injection, à la sensibilité manuelle de ma main; en n’oubliant pas que notre métier même intellectualisé, reste avant tout manuel. La main est le propre de notre cerveau humain.

Bien à vous Thierry Collier pour toutes les informations que vous nous donnez et que nous pouvons comprendre avec le la plus grande satisfaction.

Thierry COLLIER

Je vois très mal Septodont avoir une politique différente en France et aux USA. Je souligne à nouveau que j’ai proposé mon opinion personnelle quant à la dangerosité supposée des « biseaux-scalpels » en anesthésie régionale, mais que je ne connais pas d’étude bien conduite permettant de nous dire si j’ai raison ou tort.

Au sujet des aiguilles qui se plient, dans votre deuxième paragraphe : je suppose que vous parlez de la réalisation d’anesthésies intra osseuses, à l’aide du QuickSleeper, où l’aiguille sert de perforateur de l’os. Si votre aiguille se plie au cours de cette phase, c’est que vous exercez une pression trop importante sur l’aiguille, ce qui est préjudiciable à plusieurs points de vue :
– la flexion de l’aiguille en rotation peut entraîner sa fracture (c’est très rare) ;
-d’autre part, la flexion signant une pression excessive sur l’aiguille, cette pression risque de provoquer un bouchage de l’aiguille., avec pour conséquence des difficultés à l’injection.

Donc, essayez toujours de ne pas appuyer trop fort sur votre aiguille en rotation : pour bien faire, votre main doit simplement guider l’orientation de la pièce à main du QuickSleeper et, donc, de l’aiguille, et assurer qu’il n’y a pas de changement d’orientation de l’aiguille en cours de perforation; le poids de cette pièce à main suffit à donner la pression nécessaire et suffisante à la perforation : mieux vaut une ou deux rotations supplémentaires que de forcer le passage.
Cordialement.

naval

A moins que je me trompe il me semblait que Septodont était un laboratoire français. Ont ils été racheté par les américains?
Je n’utilise pas d’aiguille en rotation et uniquement des seringues simples manuelles classiques à aiguille fixe en exerçant en même temps au niveau intra septale, une pression et une injection pour éviter le bouchage.
Il est vraie l’aiguille peut se plier ou se boucher selon la densité à traverser et l’emplacement du point d’injection.
Soyez rassuré, toute ma pensée zen est dans le geste anesthésique et l’écoute de la seringue. Je dirais même plus  » la seringue me parle  » et au travers d’elle je vous fais part de  » ses sensations  » …!
Bien à vous Thierry Collet en vous remerciant pour votre riche information !

Thierry COLLIER

Septodont es certes français, et fabrique (si je ne me trompe) ses anesthésiques au Canada pour le marché Nord-Américain. Mais je suppose que si le marché américain est rétif à l’utilisation de tel ou tel produit ou matériel, n’importe quelle entreprise française réfléchira au moins à deux fois avant de chercher à commercialiser urbi et orbi.

Tous mes compliments les plus admiratifs pour votre enrichissant colloque singulier avec votre éloquente seringue.
Cordialement.

naval

Nos objets médicaux ne cessent pas de nous informer.
Les films radiologiques nous parlent comme nos daviers, nos limes, nos seringues, nos fraises et les dents que nous essayons de soigner.

Notre cerveau a un rapport étonnant avec la matière. Avec l’expérience nous pouvons voir avec nos doigts et nos doigts nous parlent au travers des instruments.

Quand un patient a une vive réaction de rejet avec une radio… il est étonnant de le familiariser avec elle : « Ecouter la radio, elle n’est pas méchante; elle veut simplement s’insérer le long de la langue et nous informer sur notre petite dent… »

N’oublions pas le rapport très humain que nous pouvons ressentir au travers d’une marionnette, matière inerte inanimée mais réelle dans la réception que l’on peut en avoir.

Restons des enfants et je suis sûre que vous me comprendrez d’autant que vous les soigner.

Bon weekend et merci pour cet amusant échange.

Laisser un commentaire