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Prévenir et traiter la douleur après traitement endodontique #1

La douleur consécutive à des soins endodontiques est sous-estimée par les praticiens, insuffisamment traitée, et, quand elle est traitée, c’est dans des conditions loin d’être optimales.

Il suffit, pour s’en convaincre, de lire la thèse très intéressante que P. Clotteau a faite, à Nantes, en 2007, sur « la prise en charge de la douleur post-opératoire en odontologie conservatrice et endodontique ». Il en ressort quelques points assez frappants :

  • Les facteurs prédictifs de l’apparition ou de l’intensité de la douleur ne sont pas bien pris en compte.
  • A la question : « Vous a-t-on prescrit des médicaments concernant les derniers soins », la réponse est…non, dans 87.5% des cas !
  • D’autre part, quand la douleur est apparue, c’est pour 60% des cas immédiatement après le soin, et pour 40% des cas un peu plus tard, et presque toujours dans les 48 heures.
  • La prescription antalgique est inadaptée (puisque seuls 12.5% des patients y ont droit), et l’éventail des molécules proposées, trop réduit, ne prend pas en compte la spécificité de la douleur post-endodontique (douleur d’origine inflammatoire).

Nous avons identifié précédemment quelques situations cliniques permettant de prévoir la survenue de douleurs post-opératoires en endodontie.

Il s’agit maintenant de mettre en place une stratégie analgésique préventive, en fonction du contexte clinique.

D’abord, on élimine ce qui ne marche pas sur la douleur post-opératoire d’origine endodontique :

  • les antibiotiques : en 2000, Nagle et al. ont montré que la prescription d’antibiotiques n’est d’aucun effet sur la pulpite aigue non traitée. Ceci pour répondre, partiellement, à une question que je vous ai posée, il y a quelque temps : « Avez-vous recours à des traitements d’urgence de la pulpite comportant une simple prescription « antibiotiques + antalgique + anti-inflammatoire + bains de bouche ? »
    Sur la douleur post-opératoire proprement dite : que ce soit Pickenpaugh et al., Henry et al., Walton et Chiapinelli, les conclusions convergent : les antibiotiques n’ont aucun effet démontré et quantifiable sur la prévention de la douleur (y compris à la percussion), sur l’œdème, sur la survenue de « flambées » infectieuses ; les antibiotiques ne devraient être prescrits que dans le but de traiter une infection avérée (cellulite, abcès localisé mais non drainable ou évoluant rapidement, signes généraux) ou en prévention de l’endocardite, par exemple. Point.
  • les dérivés morphiniques seuls en première intention : l’équipe de Moore et Derry du Pain Research Unit, Churchill Hospital à Oxford, l’a démontré de façon répétée, entre 2005 et 2013.
  • Les ordonnances stipulant « en cas de douleur vive » : le traitement antalgique ne doit pas être institué à la demande, une fois que la douleur est installée, mais préventivement, et réparti sur 24 heures et pour une durée minimale de 48 heures.

Quels sont les médicaments antalgiques utilisables ?

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Ce sont ceux (et leurs éventuelles combinaisons) dont il a été prouvé qu’ils fonctionnent, plutôt que ceux issus de nos propres « impressions » cliniques. Cette information, tirée des études épidémiologiques ayant la meilleure fiabilité, car issues de revues systématiques à partir d’essais randomisés contrôlés, est disponible sur le net, sous le vocable : Oxford League of Analgesic Efficiency. La table donne le nombre de sujets à traiter ou NST, qui quantifie l’effet d’un médicament : plus le NST s’approche de 1, plus le médicament est efficace, au-delà de 10, il est considéré comme inefficace. Par exemple, on constate que 800 mg d’ibuprofène a un NST de 1.6, et que c’est le produit le plus efficace sur les douleurs d’origine inflammatoire, bien plus efficace que les morphiniques…La revue « Prescrire », sans publicité, donc totalement indépendante, est aussi une source inégalée d’information sur les médicaments. Il ressort de ces stimulantes lectures que les produits utilisables sont, seuls ou en combinaisons : le paracétamol, certains anti-inflammatoires non-stéroïdiens comme l’ibuprofène, et les opioïdes comme la codéine.

Le paracétamol : c’est une molécule très sûre : en 2004 Barden et al. ont montré que 975 à 1000 mg de paracétamol avaient les mêmes effets indésirables que…le placebo. Mais, attention en cas d’insuffisance rénale ou hépatique. Au-delà d’une certaine dose, le fait d’augmenter la posologie (c’est-à-dire la dose totale de la journée) n’apporte pas d’effet antidouleur plus important. C’est ce qu’on appelle un « effet plafond ». Si on prescrit du paracétamol à la posologie maximale (une dose de 1 gramme, 4 fois par jour) et que la douleur ne diminue pas, le fait de prendre un comprimé supplémentaire pourra augmenter la durée d’analgésie, mais ne soulagera pas plus. En revanche, cela risque d’augmenter les effets indésirables. Pour la revue Prescrire, le paracétamol est l’antalgique de premier choix.
Délai d’action : 30 minutes ; durée d’action 4 heures ; 1g par prise toutes les 6 heures, et au maximum 4g par jour.

Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens ou AINS
Ils sont analgésiques, antipyrétiques, antiinflammatoires : l’effet analgésique provient de l’inhibition de l’enzyme cox2, par blocage de la synthèse des prostaglandines, qui causent douleur et inflammation. Selon la revue Prescrire en février 2013,  » certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels l’ibuprofène et le naproxène, à la plus petite dose efficace et pour une durée la plus courte possible, sont une alternative au paracétamol. » Leurs contre-indications : allergie, asthme (même si seul 1 asthmatique sur 5 y est sensible), saignements, insuffisance rénale, grossesse, et surtout problèmes gastro-intestinaux, pathologies cardiaques et risques thrombo-emboliques ; le risque cardiovasculaire doit sérieusement être pris en compte lorsqu’on prescrit un AINS. Chacun se rappelle le retrait brutal, à l’échelle mondiale, des coxibs Vioxx et Celebrex en 2004…Pour les patients ayant des problèmes cardio-vasculaires, il faudrait préférer le paracétamol et les opioïdes. Si on tient absolument à utiliser les AINS, il vaudrait mieux choisir le naproxène, aux doses les plus réduites, car il a un meilleur profil de risque cardio vasculaire que l’ibuprofène. Le naproxène produit à peu près deux fois moins de risque d’accident vasculaire cérébral par rapport à l’ibuprofène et présente un risque d’infarctus du myocarde inférieur aux groupes témoins. C’est l’AINS préféré pour une utilisation à long terme chez les personnes présentant un risque élevé de complications cardiovasculaires (crises cardiaques ou accidents vasculaires cérébraux) [3]. Revers de la médaille, le naproxène présente un risque de provoquer des ulcères de l’estomac plus important que l’ibuprofène (lequel a un risque faible). Enfin : ne jamais associer deux AINS.

Donc :

  • Ibuprofène (Brufen, Nurofen, etc.) : délai d’action : 1 heure ; durée d’action 6-8 heures ; 400mg toutes les 6 heures sans dépasser 1200 mg, pour une action antalgique ; au-delà l’action devient aussi anti inflammatoire ; prescription pour 5 jours maximum.
  • Naproxène (Apranax, Naprosyne, etc.) : délai d’action : 30 minutes ; durée d’action : 7-12 heures ; 275 mg à 550 mg par prise, sans dépasser 1100mg par jour.

Les opiacés : substances naturelles (codéine) ou synthétiques (tramadol) qui se lient à un récepteur opioïde au niveau cérébral, spinal ou périphérique. Si on consulte le tableau de « Oxford League of Analgesic Efficiency », on constate que la codéine (pas plus que le tramadol, d’ailleurs) utilisée seule ne convient pour une douleur dentaire modérée à sévère, car, contrairement à ce qu’on pourrait penser, elle est un analgésique faible : une dose de 60 mg produit une analgésie moindre que 650 mg d’aspirine, par exemple. Il ne faut pas prescrire les opioïdes au-delà de 2 ou 3 jours  ; ensuite, il faut repasser aux analgésiques non-opioïdes. Leur efficacité ne connaît pas d’effet-plafond. Il vaut mieux les prescrire combinés avec un non narcotique comme le paracétamol, pour obtenir une synergie analgésique.
Les effets indésirables des opioïdes (somnolence, nausée, vomissements) sont dose-dépendants.

  • La codéine, idéalement, doit être dosée à 60 mg pour être efficace. Il faut aussi savoir que 10 à 15% des patients ne répondent pas à la codéine, par défaut d’équipement enzymatique nécessaire. Elle est le plus souvent associée au paracétamol.
  • Le tramadol : la dose d’attaque est de 100 mg en cas de douleur aiguë, et la dose d’entretien est de 50 ou 100 mg toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 400 mg par jour. Mais les effets indésirables sont loin d’être négligeables : nausées, vomissements pour 1 patient sur 6, vertiges pour 1 patient sur 22, et risque important d’accoutumance.

Les combinaisons des précédents :
On peut associer :

  • le paracétamol et les AINS : l’effet est supérieur à celui fourni par chaque médicament pris séparément. On peut les prescrire en alternance.
  • le paracétamol et les opioïdes : en cas d’association, il est important que les composants aient une demi-vie d’élimination proche, puisque c’est elle qui détermine le rythme des prises. Les demi-vies sont, pour le paracétamol de 2h, pour le tramadol de 6.5 h, et pour la codéine de 3h. Donc, l’association paracétamol/codéine est à privilégier. [1]
    • paracétamol et codéine (Efferalgan codéine, Codoliprane, par exemple) : la dose initiale, en cas de douleur intense, pourrait être de 2 comprimés (soit 1000mg de paracétamol et 60 mg de codéine) puis un comprimé toutes les 6 heures (30 mg de codéine et 500 mg de paracétamol par prise). En cas de réponse insuffisante, la dose peut-être augmentée à 2 comprimés par prise et l’intervalle entre les prises peut être diminué jusqu’à 4 heures minimum.
      Il est recommandé de diviser les doses par 2 chez le sujet âgé.
    • paracétamol et tramadol (Ixprim, Zaldiar, par exemple) : l’effet est supérieur à celui fourni par chaque médicament pris séparément. La dose initiale recommandée de l’association tramadol/paracétamol 37,5 mg/325 mg est de 2 comprimés (soit 75 mg de chlorhydrate de tramadol et 650 mg de paracétamol). Des doses complémentaires peuvent être administrées en fonction des besoins, sans dépasser 8 comprimés par jour (soit 300 mg de chlorhydrate de tramadol et 2 600 mg de paracétamol). Les prises doivent être espacées d’au moins 6 heures. Mais, dans une analyse groupée de 1200 patients, suivis 8h après une extraction dentaire (nous ne sommes donc pas dans le cadre de douleur post-endodontique, mais cela donne une idée de ce qui se passe), l’association paracétamol + tramadol a démontré un surcroit d’efficacité par rapport au paracétamol seul et au tramadol seul, mais un effet antalgique similaire à celui d’ibuprofène 400mg. L’analyse par la Food and Drugs Administration de ces résultats a montré que l’association augmentait plutôt la durée de l’antalgie mais pas son intensité. Au total, le rapport bénéfice/risques de l’association paracétamol-tramadol n’est pas très favorable, ce qui amène à favoriser la combinaison paracétamol-codéine, car les taux rapportés d’effets indésirables graves sont plus élevés avec le tramadol qu’avec la codéine. En outre, tout ce qui contient du Tramadol est désormais sous étroite surveillance en raison de son détournement pour ses capacités psychotropes :  la très forte augmentation de sa consommation prend un aspect inquiétant.
      Donc paracétamol/codéine : délai d’action 30 minutes ; durée d’action : 4 à 6 heures ; 30 mg de codéine et 500 mg de paracétamol toutes les 6 heures.
    • les AINS et les opioïdes, par exemple, ibuprofène et codéine : je voudrais, sur ce point, vous mettre en garde contre des formulations nouvelles qui font l’objet de publicité assez agressive. Je prends l’exemple du médicament alliant ibuprofène et codéine : j’ai observé quelques « curiosités ». Dans les documents émis par la Haute Autorité de la Santé ce médicament est considéré en mars 2010 comme n’apportant pas d’avancée thérapeutique, car « dans deux études réalisées dans la douleur dentaire, l’association ibuprofène 400mg + codéine 60 mg n’a pas été supérieure à l’ibuprofène 400 mg seul pour le soulagement de la douleur. » Et la commission de transparence de donner un « avis défavorable à l’inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des médicaments agréés à l’usage des collectivités et divers services publics. » Fort logiquement, il n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale. Ça paraît clair.

Nouvel avis en novembre 2013. Rien de nouveau quant aux études cliniques : d’ailleurs la nouvelle synthèse indique clairement qu’il n’y a pas d’avantage clinique démontré par rapport aux alternatives (paracétamol-codéine ou paracétamol-tramadol).

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Et pourtant, un arrêté du 13 juin 2014 publié au Journal officiel du 18 juin 2014, précise que les spécialités ibuprofène/codéine 200 mg/30 mg (présentation pour laquelle « aucune étude n’a été réalisée ») et 400 mg/60 mg (comprimé pelliculé) sont désormais inscrites sur la liste des spécialités remboursables avec un taux de prise en charge par l’Assurance maladie de 65 %. [2, 3]

Chacun en pensera ce qu’il voudra et prescrira à l’avenant, avec la bénédiction de la Sécurité Sociale, mais, pour en penser quelque chose, encore faut-il avoir quelques éléments de réflexion. A chacun d’entre nous de faire des choix éclairés par une mise à jour constante de nos sources d’information, pour le bénéfice des patients.

Je ferme la parenthèse et vous laisse à vos profondes et néanmoins perplexes conjectures.

Pour conclure : de nombreux antalgiques et anti-inflammatoires sont à écarter. Des options avec une balance bénéfices-risques plus favorable sont disponibles. Le paracétamol est l’antalgique de premier choix : il est efficace dans les douleurs modérées et présente peu de danger quand sa posologie est respectée. On peut y ajouter de la codéine. Certains anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels l’ibuprofène ou le naproxène, à la plus petite dose efficace et pour une durée la plus courte possible, sont un choix acceptable, si on en respecte les contre-indications.

Au total, on pourrait proposer une liste relativement limitée qui comprendrait :

Paracétamol 500 mg et 1g

Ibuprofène 400mg et 800 mg

Naproxène 275 mg et 550 mg

Paracétamol /codéine 500 mg/30 mg ou 1000 mg/60 mg

Enfin, il s’agit de définir une stratégie antalgique tenant compte de la douleur attendue, de l’état médical du patient, et des traitements qu’il suit. Ce sera l’objet d’un prochain texte.

Autres références bibliographiques

  1. Les copies du mois – Tramadol + paracétamol : à éviter, comme le tramadol non associé. Rev Prescrire 2013 ; 33 (355) : 347
  2. Les métamorphoses d’Antarène codéine. Rev Prescrire 2014 ; 34 (372) : 791-792
  3. Ibuprofène + codéine – Antarène Codéine. Guère plus efficace que l’ibuprofène seul, davantage de risques. Rev Prescrire 2011 ; 31 (332) : 417

  1. Quelle est l’influence de la publicité et des visiteurs médicaux dans vos prescriptions antalgiques ?
  2. Pensez-vous être suffisamment renseignés à ce sujet ?

Commentaires

lillyt

Merci pour cet article , vous notez ibuprofène 400mg et 800mg a la fin??? Peut être plutôt 200 et 400?
J’émets quelques réserves à prescrire de l’ibuprofene car travaillant aux urgences dentaires nous constatons quotidiennement que les patients s’auto médiquent en cas de douleurs dentaires .
Prescrire de l’ibuprofene après un traitement endodontique c’est prendre le risque que dans le futur, le patient présentant un abcès péri apical douloureux sur une dent déjà traitée ou non endodontiquement prenne à nouveau ce que son dentiste lui avait prescrit pour la douleur. Même à des doses de 1200mg, l’ibuprofene masque l’infection et la plupart des patients qui arrivent aux urgences avec des cellulites ont pris de l’ibuprofene.
Qu’en pensez-vous car ceci reste des constatations cliniques je n’ai pas confirmé cela avec les données de la science. Merci d’avance pour votre réponse.

Thierry COLLIER

Merci de votre commentaire, fort intéressant, car s’appuyant sur votre pratique quotidienne des urgences, et relevant des points importants.

Vous avez parfaitement raison de souligner le danger d’automédication des patients : c’est évidemment un facteur majeur à prendre en considération dans notre stratégie de prescription, et j’en parle dans le second volet de ce sujet, à paraître bientôt.

Mais ce danger d’automédication n’est évidemment pas spécifique à l’ibuprofène, car il concerne tous les antalgiques disponibles en vente libre. J’ouvre une parenthèse : la tendance actuelle visant à autoriser, avec la bénédiction des autorités dites « de santé », de plus en plus de médicaments en vente libre (supermarchés ou internet) revêt un aspect que je juge, pour ma part, extrêmement dangereux, et dont nous ne tarderons pas à voir les effets délétères.

Ce problème que vous évoquez, bien réel, rejoint celui des infections dentaires avérées mal traitées (je m’éloigne un peu du sujet initial): on n’a pas cherché à traiter chirurgicalement (drainage+/- extraction), on s’est contenté de prescrire des antibiotiques (on a « refroidi » l’infection), qui ont été stoppés par le patient dès qu’une amélioration a été constatée. Le patient n’honore pas le rendez-vous fixé pour le traitement définitif et causal de son infection ; il conserve par devers lui le restant des antibiotiques qui lui resserviront, à la prochaine reprise de l’infection, en guise d’automédication anti-infectieuse, etc…Il s’agit là d’une forme d’automédication qui me paraît avoir, alliée à un traitement initial pas trop bien conduit, une responsabilité majeure dans les infections bucco-faciales difficiles à traiter. Je n’insiste pas, vous connaissez tout ce scénario aussi bien que moi.

Quant à savoir si l’ibuprofène masque une infection sous-jacente:

-j’ai bien précisé initialement les limites de mon propos : je parle spécifiquement du traitement de la douleur d’origine inflammatoire post-endodontique, et non du traitement de la douleur dentaire au décours d’un abcès dentaire ou d’une cellulite. Et j’ai indiqué, en creux, les indications de l’antibiothérapie en endodontie.

-le problème potentiel concerne, s’il existe, tous les AINS : la littérature, pour ce que j’en connais, est assez contradictoire et montre, par exemple, que l’origine la plus commune des fasciites nécrosantes cervico-faciales (la complication potentiellement la plus grave d’une infection buccale) est dentaire (Valko et al, 1990 ; Banerjee et al, 1996 ; Bahu et al, 2001) : le plus souvent, il s’agit d’un abcès péri-apical, ou d’une extraction dentaire simple (Mathieu et al, 1995). Mais, d’un autre côté, l’alcoolisme, les maladies vasculaires périphériques et le diabète sont des facteurs majeurs d’aggravation du risque (Umbert et al, 1989 ; Overholt et al, 1992 ; Mastros et Broniatowski, 1998 ; Bahu et al, 2001), sans que cela soit forcément bien identifié lors de la rédaction d’une ordonnance à visée antalgique. Les symptômes initiaux des fasciites peuvent être vagues, singeant des pathologies a priori moins graves, telles que des cellulites simples. Les études rétrospectives suggèrent que l’utilisation des AINS pour soulager ces symptômes non spécifiques retarde le diagnostic et le traitement (Bjorson et al, 2001), mais n’augmente pas le risque initial de développer une fasciite (Aronoff et Bloch, 2003). D’après une étude de 2009, “Does diclofenac increase the risk of cervical necrotizing fasciitis in a rat model? », le diclofénac n’augmenterait pas le risque de survenue de fasciite cervicale.

-la conclusion, pour décevante qu’elle puisse paraître, est classique : de plus amples études sont nécessaires pour démontrer une relation significative entre les AINS et infections cervico faciales majeures…Je crois que la survenue d’infections graves relève de nombreux facteurs, parmi lesquels les AINS ont sûrement une part de responsabilité, avec tous les autres que je viens d’évoquer.

A la fin du post, j’indique en effet l’ibuprofène 400 et 800 mg, me référant aux données fournies par la Oxford League of Analgesic Efficiency, qui le classe au premier rang avec un NST de 1,7. Rien n’empêche, évidemment, un usage plus réduit, en fonction du cas clinique. J’ai aussi indiqué que le paracétamol reste l’antalgique de premier choix.

Encore une fois, je suis entièrement d’accord avec vous : réfléchir deux fois avant de prescrire ne saurait être préjudiciable.

Bien à vous.

Thierry COLLIER

Un détail : je constate, avec un peu de déception, que les liens hypertextes que j’avais mis pour avoir accès aux articles que je cite (dans mon traitement de texte word 2013) n’apparaissent pas dans le commentaire tel qu’il apparaît…hélas!

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