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Peut-on prévoir la douleur après traitement endodontique ?

D’abord quelques chiffres pour cerner la question : après traitement endodontique, sur 100 patients, environ 60 % ressentiront pas ou peu de douleur. 40 % auront une douleur plus prononcée, parmi lesquels 35 % ressentiront une sensibilité légère à modérée, et malheureusement 5 % une douleur modérée à importante.

Au total, c’est quand même un patient sur quatre ou sur cinq qui aura bien mal après traitement et, si aucun traitement préventif de la douleur post-opératoire n’a été institué, reviendra en disant : « pourquoi ma dent me fait-elle encore (plus) mal ? »

Il existe en effet des éléments susceptibles de nous alerter, pas de nous inquiéter. Certains sont liés au patient lui-même, d’autres à la thérapeutique que nous avons mise en œuvre.

Les facteurs liés au patient :

douleur locale
  • c’est la présence d’une douleur préopératoire qui est le facteur prédictif majeur. En outre, le risque douloureux est encore majoré si le patient ressentait aussi une allodynie mécanique, c’est à dire une douleur à la pression et/ou à la percussion. Pratiquement toutes les études sont formelles sur ce point.
  • la fatigue : c’est le patient asthénié et stressé qui arrive en disant : « voilà trois nuits que je ne dors pas ».
  • la présence initiale d’une lésion péri radiculaire d’origine endodontique, d’une pulpe nécrotique, d’un abcès apical aigu (surtout si le drainage n’a pas été obtenu).
  • des antécédents de douleur persistante durant les 3 mois précédant le traitement, autrement dit, en cas de pulpite chronique : ça a fait mal, ça s’est calmé, ça a repris, en plutôt pire (bien sûr), on a pris des médicaments, ça a été mieux ; on s’est bercé d’illusions (c’est fini) et la douleur a repris de plus belle… Interprétation : les patients auraient une sensibilisation centrale les exposant à une réponse douloureuse exagérée.
  • il en est de même pour les patients, douloureux chroniques, ou qui indiquent avoir reçu des traitements dans la zone oro-faciale, qu’ils ont ressentis de façon douloureuse : exemple typique, le patient avec des désordres temporo-mandibulaires, ou qui a eu un accident de voiture avec coup du lapin, ou encore se plaignant de fibromyalgies. Il y a un risque accru de douleur plus importante et plus durable que pour les patients « normaux ».
  • Les femmes sont plus sensible à la douleur que les hommes

    le sexe : selon pratiquement 40 % des études, il semble que les femmes, plus anxieuses, redoutent davantage la douleur et, conséquemment, la ressentent de façon plus importante.

  • les (naturellement) roux (les vrais : gare à ne pas se laisser tromper par les colorations !) seraient plus sensibles à la douleur et la redouteraient plus.
    Les roux seraient plus sensible à la douleur
    Les roux seraient plus sensible à la douleur

    Dans un registre un peu différent, il est établi que la lidocaïne est moins efficace chez eux. Cela met en évidence que le génotype pourrait bien avoir une influence sur nos thérapeutiques : par exemple Hargreaves fait faire le génotype (il paraît que ça n’est pas si cher que ça) de ses patients afin de déterminer quels médicaments fonctionneront ou non !

Les facteurs liés au traitement local effectué :

il est essentiel de réaliser une préparation canalaire correcte respectant les règles, car on augmente drastiquement la possibilité de douleur en cas de :

  • sur-instrumentation canalaire (en clair, les instruments endodontiques ont dépassé dans le péri-apex) : douleur importante assurée.
  • sur-obturation (dépassement de ciment de scellement endodontique et/ou de cônes) : mais douleur moindre que dans le cas précédent.

Bien entendu, la conjonction des deux facteurs n’arrange pas les choses.

Deux autres questions :

  • une ou deux séances ? Il ne semble pas y avoir de différence si on fait le traitement endodontique en une ou deux séances. Par contre, il est impératif d’assurer une étanchéité coronaire parfaite et en outre dans le second cas, de ne pas trop espacer les séances.
  • pulpotomie ou pulpectomie ? Toutes les deux sont aussi efficaces sur la sédation de la douleur. La pulpotomie est très efficace sur la douleur immédiatement et au delà, et elle constitue donc un excellent traitement en urgence, quand on manque de temps. Ce qu’il faut éviter, par contre, c’est de bricoler une pulpectomie incomplète (aller dans tous les canaux, sans en faire le nettoyage et la mise en forme complète).

Enfin, nous avons vu plus haut que la plus haute probabilité de douleur post-opératoire en endodontie se rencontre chez les patients ayant initialement une douleur à la pression et/ou à la percussion : pour ceux-là, il sera probablement bénéfique de faire un ajustage occlusal.

Quel est l’intérêt de dépister les patients susceptibles de connaître une douleur plus importante après traitement endodontique ? Tout simplement instaurer un traitement antalgique adapté à l’état initial, tant local que général, présenté par le patient et au déroulement opératoire du traitement local institué. Ce sera l’objet, prochainement, d’un autre propos.

Avez-vous recours à des traitements d’urgence de la pulpite comportant une simple prescription « antibiotiques + antalgique + anti-inflammatoire + bains de bouche » ?

Commentaires

François UNGER

Quel beau post!
On y trouve tout ce qu’implique l’enseignement: des références aux travaux réalisés, le souci de la meilleure prise ne charge de nos patients, la mise en perspective médicale large. Les praticiens comme les étudiants sauront tirer parti de ce travail.Bravo et merci
Amitiés

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